Повреждения средней зоны лицевого скелета
В настоящее время принято различать две основные группы переломов лицевых
костей: переломы, локализующиеся
части средней зоны. Наиболее часто встречаются повреждения наружной части средней зоны лицевого скелета, которые нередко называют переломами скуловой кости и скуловой дуги. При этом могут наблюдаться изолированные переломы скуловой дуги и скуловой кости (в области ее тела или лобного отростка. Однако наиболее типичным видом повреждений этой группы являются комплексные переломы скуловой кости и скуловой дуги, при которых возникают также повреждения верхней челюсти, наружной и нижней стенок глазницы. Иногда переломы скуловой дуги локализуются в области основания скулового отростка височной кости и сочетаются с повреждениями ветви нижней челюсти — скуловисочно- нижнечелюстные переломы.
Комплексные переломы скуловой кости и ее дуги опасны прежде всего тем, что
повреждается глазница. Из-за несвоевременного устранения смещений
отломков впоследствии могут возникать нарушения зрения. Часто при таких
переломах повреждаются верхнечелюстные пазухи, а также подглазничный
нерв (вследствие повреждения подглазничного канала).
В результате смещения скуловой кости, клинически не распознанного в начальном периоде, иногда вследствие кровоизлияний и реактивного отека мягких тканей могут развиться выраженные деформации лица. Повреждение жевательных мышц приводит к нарушению открывания рта. При переломах в области основания скулового отростка височной кости возможно повреждение стенок наружного слухового прохода и полостей среднего уха. Иногда нарушается целость и наружных отделов средней черепной ямки. В подобных случаях, при так называемых наружных парабазальных (латеробазальных) повреждениях, возникает патологическое сообщение полости черепа с полостями среднего уха, с образованием ликворных свищей и инфицированием головного мозга. В связи с возможностью указанных выше осложнений при комплексных переломах, локализующихся в наружной части средней зоны лицевого скелета, своевременное рентгенологическое их распознавание имеет большое клиническое значение.
Рентгенологически переломы скуловой кости и ее дуги достаточно четко
обнаруживаются на снимках лицевого скелета в передней полуаксиальной (подбородочной)
проекции. На таких снимках обычно отчетливо выявляются косвенные признаки
перелома, прежде всего утолщение и уплотнение мягких тканей скуловой области на
стороне повреждения. При повреждениях верхнечелюстных пазух определяется их
затенение (гемосинус), а иногда и признаки подкожной эмфиземы.
Из-за смещения скуловой кости очертания входа в глазницу на стороне поражения,
как правило, заметно изменяются, вследствие чего конфигурация входов в левую и
правую глазницы становится
асимметричной. Нарушается также правильность соотношения линий,
отображающих структуру наружной стенки глазницы и верхнечелюстной пазухи на
стороне поражения.
Нарушения целости лицевых костей чаще всего проявляются ступенеобразной
деформацией или разрывом контура нижнеглазничного края в области его середины (у
подглазничного канала), нарушением правильности очертаний скуло- альвеолярного
гребня (наружный край верхнечелюстной пазухи), а также скуловой дуги (рис. 82).
Рис. 82. Обзорная электрорентгенограмма черепа в передней
полуаксиальной проекции. Оскольчатый перелом левой скуловой кости, наружной и
верхней стенок верхнечелюстной пазухи. Разрыв нижнеглазничного края, гемосинус.
Наружная стенка глазницы повреждается обычно в области лобноскулового шва, причем прямые признаки нарушения целости этой стенки на обзорных снимках четко не определяются. Для уточнения повреждений наружной стенки глазницы необходимы снимки в косой проекции, т. е. выведение этой стенки (скуловой кости) в краеобразующее положение.
В некоторых случаях для выявления переломов скуловой дуги необходимо производить контактные снимки этой области в боковой проекции или снимки скуловой дуги в аксиальной проекции. Для уточнения повреждений в области основания скулового отростка височной кости наибольшую информацию дают рентгенограммы при укладках по Шюллеру и Майеру. Эффективной методикой распознавания таких повреждений является традиционная и компьютерная томография.
(Кишковский А., Тютин Л. «Неотложная рентгенодиагностика», М., 1989)
Травма средней зоны лица
При травмах центральной части средней зоны лица могут возникать
Рентгенологически в этих случаях детали повреждений лучше всего выявляются на специальных внутриротовых снимках «на прикус» или на контактных снимках зубов. Достаточно четко признаки подобных повреждений определяются на ортопантомограммах.
При более тяжелых травмах центральной части средней зоны лица, в особенности при
сдавлениях или ударах твердыми предметами с широкой плоскостью поверхности,
могут возникать комплексные переломы с отрывом верхних челюстей от основания
черепа. Среди таких комплексных повреждений различают три основных вида
переломов, которые по имени автора, впервые описавшего их, принято называть
переломами верхних челюстей по типу Ле Фор 1,2,3.
При переломах по типу Ле Фор 1 плоскость перелома верхних челюстей
располагается книзу от подглазничных краев (нижние края входов в глазницы). В
типичных случаях (при так называемых переломах Герена) плоскость перелома,
начинаясь от краев грушевидного отверстия, проходит горизонтально вдоль лицевых
стенок верхнечелюстных пазух кзади в область бугров верхних челюстей и
крыловидных отростков клиновидной кости.
При переломах по типу Ле Фор 2 отрыв верхних челюстей от основания
черепа происходит на уровне внутренних стенок глазниц. Плоскость перелома
начинается в области корня носа (носовых костей) и через внутренние стенки
глазниц проходит кзади к нижним глазничным щелям. Затем плоскость перелома,
продолжаясь вдоль нижних стенок глазниц, через подглазничные края переходит на
лицевые стенки верхнечелюстных пазух. При этих так называемых пирамидальных
переломах лицевого скелета обнаруживается отрыв верхних челюстей от основания
черепа и от скуловых костей.
При переломах по типу Ле Фор 3 целость костей нарушается вблизи
плоскости, располагающейся на уровне соединения лицевого скелета с основанием
черепа. При таких переломах вместе с верхними челюстями от основания черепа
отрываются и скуловые кости. Таким образом, происходит полное разъединение
средней зоны лицевого скелета с основанием черепа.
Наряду с указанными переломами по типу Ле Фор 1,2,3 в относительно
редких случаях могут возникать также продольные переломы верхних челюстей.
При этом плоскость перелома идет вдоль твердого неба, располагаясь обычно вблизи
соединения верхнечелюстных костей, т. е. межверхнечелюстного и срединного
небного швов.
При переломах центральной части средней зоны лицевого скелета в отличие
от наружных переломов происходит отрыв верхнего зубного ряда от основания
черепа. В связи с этим вследствие центральных переломов нередко развиваются
нарушения прикуса. Из-за повреждения стенок глазниц при переломах по типу Ле Фор
2 или 3 могут возникать нарушения зрения, которые нередко связаны с
повреждениями носослезных каналов. Кроме того, при такого вида переломах обычно
повреждается решетчатая кость; одновременно может нарушаться целость передней
черепной ямки. В связи с этим нередко возникают патологические сообщения
околоносовых пазух с полостью черепа, что может стать причиной опасных
осложнений. Своевременное точное определение уровня, повреждений верхних
челюстей и оценка состояния костей основания черепа имеют большое клиническое
значение.
Рентгенологически комплексные переломы с отрывом верхних челюстей от основания
черепа обычно обнаруживаются на обзорных снимках лицевого скелета в прямой и
боковой проекциях. Как правило, выявляются гемосинус — затенение верхнечелюстных
пазух из-за кровоизлияния в них и утолщение прилегающих к верхним челюстям
мягких тканей лица, а иногда наличие воздуха в них (подкожная эмфизема).
Кроме перечисленных косвенных признаков, определяются прямые симптомы переломов верхних челюстей в виде трещин и разрывов костных стенок верхнечелюстных пазух. Однако точно установить уровень отрыва верхних челюстей, а также с уверенностью определить состояние костей в области передней черепной ямки по стандартным рентгенограммам в большинстве случаев не удается. Более четко признаки переломов верхних челюстей обнаруживаются на обычных и компьютерных томограммах. Томографическое исследование позволяет детальнее оценить повреждения верхнечелюстных пазух, а также определить переломы решетчатой и клиновидной костей, т. е. своевременно обнаружить сопутствующие повреждения в области основания черепа.
Таким образом, при повреждениях средней зоны лицевого скелета рентгенологическое
исследование позволяет достоверно определить характер повреждений лицевых
костей. Своевременная и уточненная диагностика указанных выше разновидностей
центральных и наружных переломов в области средней зоны лицевого скелета имеет
большое значение для выбора наиболее рационального способа лечения.
Рис. 87. Рентгенограмма и компьютерные томограммы лицевого скелета.
Травматическая деформация левой половины лица.
а — рентгенограмма в носоподбородочной проекции. Множестсенные переломы скуловой
кости и верхней челюсти; б, в — компьютерные томограммы, выполненные во
фронтальной и горизонтальной плоскостях на уровне середины верхнечелюстных
пазух. Выражены смещения скуловой кости книзу и кзади, фрагментация стенок
правой верхнечелюстной пазухи, отсутствие ее воздушности.
(Кишковский А., Тютин Л. «Неотложная рентгенодиагностика», М., 1989)
Переломы черепа делятся на непроникающие и проникающие.
При непроникающих (неполных) переломах повреждаются наружная пластинка и губчатое вещество.
Проникающие (полные) переломы распространяются на всю толщу костей.
Переломы также могут сопровождаться расхождением швов. Среди косвенных рентгенологических признаков повреждений мозгового черепа (кровоизлияния в придаточные полости носа и клетки сосцевидного отростка, наличие воздуха в полости черепа и смещение обызвествленнои шишковидной железы) наиболее часто наблюдается кровоизлияние в придаточные полости носа (гемосинус) и в клетки сосцевидного отростка. При непосредственном повреждении придаточных пазух носа воздух проникает в полость черепа (pneumatocele). На рентгенограммах видны просветления разной величины округлой или овальной формы. Нередко определяется горизонтальный уровень жидкости. Скопление воздуха в полости черепа иногда выявляется не сразу, а спустя 1—3 нед после травмы. Поэтому обязательно нужно проводить повторное рентгенологическое исследование, так как несвоевременно распознанное пневматоцеле может привести к смерти.
При переломах воздухосодержащих костей (решетчатой, лобной, височной) воздух может располагаться как экзо-, так и эндокраниально. При экзокраниальном его расположении наблюдается так называемая эмфизема головы. В полости черепа при сохранении твердой мозговой оболочки воздух может локализоваться эпидурально, а при ее разрыве — субдурально, субарахноидально, в веществе головного мозга и в желудочках. При pneumatocele больные жалуются на шум в голове, головную боль, головокружение, рвоту, судороги. Повреждения лицевого черепа происходят вследствие транспортных и производственных травм или умышленно нанесенных ударов. Наиболее часто наблюдаются переломы носовых и скуловых костей, нижней и верхней челюстей (рис. 74).
Рис. 74. Косой перелом правой ветви нижней челюсти
Могут быть комбинированные переломы. Выделяют 3 типа наиболее часто наблюдаемых
переломов лицевого черепа (рис. 75).
Рис. 75. Перелом лицевого черепа: а — 1тип; б —2тип; в — 3тип (ле Фор1,2,3)
При 1 типе перелом располагается в области нижней стенки верхнечелюстной пазухи.
При 2 типе наблюдается 2 варианта: 1) перелом проходит по латеральной и передней стенкам верхнечелюстной пазухи, через скуловерхнечелюстной шов и по нижней глазничной щели; 2) плоскость перелома проходит через носовые кости.
Для 3 типа перелома характерны повреждения медиальной и латеральной стенок глазницы, расхождение скулолобного шва и перелом скуловой дуги. Этот тип перелома нередко сочетается с переломом передней черепной ямы. Переломы сопровождаются кровоизлиянием в пазухи, а при переломах решетчатой кости иногда воздух проникает в глазницу.
В нижней челюсти чаще наблюдаются прямые переломы, локализующиеся в месте удара, но бывают и непрямые повреждения на противоположной стороне, в области угла. В нижней челюсти различают перелом тела и ветвей. Перелом тела происходит в области клыков и угла нижней челюсти. Переломы ветвей могут быть продольными и поперечными. Поперечные переломы располагаются выше нижнечелюстной вырезки в основании венечного и суставного отростков, которые отламываются. Изолированный перелом суставного отростка нередко сочетается с подвывихом или вывихом в соответствующем суставе. При ударе снизу может быть двусторонний перелом суставных отростков с вывихом и повреждением суставной впадины и наружного слухового прохода. Изредка наблюдается перелом альвеолярного отростка и зубов.
(Суслова О. «Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний опорно- двигательного аппарата», Киев, 1989)
