Знание анатомии- один из главнейших элементов работы рентгенолога и рентгенолаборанта, не позволяющий допускать ошибок в диагностике заболеваний и правильно выполнять как стандартные, так и изобретаемые "на ходу" (для конкретной ситуации) укладки. Большинство врачей недолюбливают её из-за давно позабытой латыни, но мы живём в России и вполне простительно использовать русскую терминологию, понятную любому хирургу. У меня, например, основная нагрузка по рентгенографии идёт именно от хирургов, в результате чего неправильное наименование в рентгенологическом заключении какой- либо кости или её отдела может вызвать не только ехидную ухмылку хирурга, но и крупные неприятности от страховой компании.
Диагностика заболеваний ЛОР- органов бессмысленна без знания топографической и рентгенологической анатомии черепа6 невозможно дать правильное заключение, запомнив лишь картинки из руководств и вызубрив соответствующие им комментарии. Лишь анализ скиалогической картины с учетом проекционных наложений костных и мягкотканных структур черепа и шеи, возрастных особенностей и аномалий развития позволит отделить "норму" от "патологии", выделить конкретную нозологическую форму заболевания данного пациента и, возможно, дать совет лечащему врачу.
Голова — часть человеческого тела, имеющая наиболее сложное анатомическое строение. Костной основой ее является череп, который состоит из 29 костей. В описательной анатомии его принято подразделять на мозговой и лицевой.
Кости мозгового черепа образуют замкнутую полость, в которой располагается головной мозг. В ней имеется большое отверстие, через которое проходят спинной мозг и множество мелких отверстий для прохождения сосудов и нервов.
Кости лицевого черепа обеспечивают функцию речевого и жевательного
аппаратов. В его состав входит крупная подвижная кость — нижняя челюсть,
соединенная с мозговым черепом височно-нижнечелюстными суставами.
В мозговом черепе насчитывается 8 костей:
парные —
теменные
височные
непарные —
клиновидная,
затылочная,
лобная,
решетчатая.
Мозговой череп
принято делить на основание и свод (крышу). Условная граница между ними
определяется плоскостью, проходящей через наружный затылочный выступ, основания
сосцевидных отростков, верхние края наружных слуховых проходов, скуловые дуги,
скуловые отростки лобных костей и надглазничные края.
Все кости мозгового черепа связаны между собой неподвижно черепными швами. По форме они делятся на
зубчатые,
чешуйчатые (накладывающиеся наподобие черепиц),
плоские (соединенные край в край).
Основными швами свода черепа являются три зубчатых шва:
сагиттальный, расположенный по средней линии между теменными костями;
венечный, соединяющий теменные кости с лобной чешуей,
ламбдовидный, располагающийся между теменными костями и затылочной чешуей.
На боковой поверхности черепа находится чешуйчатый шов, он располагается между теменными костями и височной чешуей.
Кости свода черепа состоят из двух костных пластинок — наружной и внутренней и
заключенного между ними слоя губчатого вещества — диплоэ. В области лобной,
височной и затылочной чешуи толщина свода черепа резко уменьшена, эти отделы
представлены только костной пластинкой.
Внутренняя поверхность свода покрыта твердой оболочкой головного мозга. Внутри
полости черепа она имеет несколько выростов:
серп большого мозга, вдающийся между большими полушариями,
намет мозжечка, располагающийся между большими полушариями и мозжечком,
серп мозжечка — между полушариями мозжечка.
Внутренняя поверхность свода несет на себе отпечатки анатомических образований, непосредственно прилежащих к ней:
пальцевидных вдавлений и мозговых гребней, являющихся отпечатками мозговых борозд и извилин;
борозд оболочечных артерий, располагающихся на твердой оболочке;
борозд венозных синусов,
ямочек грануляций.
Венозные синусы, проходящие в дупликатуре твердой оболочки и дающие глубокие
отпечатки на внутренней поверхности костей мозгового черепа (костные ложа
синусов), служат путями оттока венозной крови из полости черепа в яремные вены.
Особенно глубокими являются ложа поперечного (в области затылочной чешуи) и
сигмовидного (на основании задней черепной ямки) синусов.
На внутренней поверхности свода располагаются ямки для колбообразно расширенных
выпячиваний паутинной оболочки мозга. Эти ямки большей частью локализуются по
сторонам от стреловидного шва, но могут быть и в любом другом отделе свода.
Часто они представлены отдельными группами. Иногда встречаются более крупные и
плоские углубления, получившие названия боковых венозных лакун.
В толще диплоэ локализуются многочисленные, причудливо извивающиеся венозные
каналы, внутри которых проходят диплоические вены. Эти вены являются
коллатералями, соединяют венозную систему полости черепа с венозной системой
покровов головы. К этой же системе принадлежат и венозные выпускники,
представляющие собой более короткие каналы внутри диплоэ, также содержащие
внутри себя тонкие вены, но имеющие строго
определенную локализацию. Насчитывается четыре выпускника —
лобный,
теменной,
затылочный,
сосцевидный.
Основание черепа по своему строению значительно отличается от свода. В нем
имеется большое число отверстий и каналов для прохождения черепных нервов и
сосудов. На внутренней поверхности основания черепа различают три черепные ямки
—
переднюю,
среднюю,
заднюю,
расположенные на разном уровне и под разными углами по отношению к горизонтальной плоскости.
Центральное положение в основании черепа занимает клиновидная кость. Она
принимает участие в образовании всех трех черепных ямок. В теле ее находится
клиновидная пазуха, над которой расположено турецкое седло с заключенным в нем
гипофизом.
Самое сложное строение имеет височная кость. В ней различают три части:
каменистую часть (пирамиду),
чешуйчатую ,
барабанную части,
группирующиеся вокруг наружного слухового прохода. Наружная часть чешуи принимает участие в образовании височной ямки. Пирамида имеет трехгранную форму. Основание ее переходит в сосцевидный отросток, содержащий множество мелких ячеистых полостей. Верхушка располагается кнутри и кпереди. Две верхние поверхности пирамиды — передняя и задняя — обращены в полость черепа и разделены между собой верхним краем.
На передней поверхности имеются два возвышения— над полукружными каналами лабиринта и над барабанной полостью.
На задней поверхности находится внутреннее слуховое отверстие. В месте перехода пирамиды в сосцевидный отросток располагается глубокая борозда сигмовидного синуса. От нижней поверхности пирамиды отходит шиловидный отросток. Здесь же находится отверстие, ведущее в сонный канал.
В толще пирамиды заключены слуховой и вестибулярный аппараты. В барабанной
полости, отделенной от наружного слухового прохода барабанной перепонкой,
находятся слуховые косточки.
Внутренняя стенка барабанной полости отделяет ее от внутреннего уха.
Задняя стенка сообщается узким каналом (входом в пещеру) с сосцевидной пещерой (антрумом).
Стенки барабанной полости, сосцевидной пещеры и ячеек сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой. Внутреннее ухо включает вестибулярный и улитковый лабиринты.
В преддверии и лабиринте сосредоточены вестибулярные анализаторы органа равновесия; в улитке — слуховые анализаторы, к ним подходят окончания слухового нерва.
К наиболее крупным отверстиям на основании черепа относятся:
в средней черепной ямке —
верхние глазничные щели, расположенные между большими и малыми крыльями клиновидной кости, через которые в глазницы проходят глазодвигательные, блоковые, отводящие нервы и первые ветви тройничных нервов;
зрительные каналы у основания малых крыльев для прохождения зрительных, нервов;
в области верхушек пирамид — внутренние отверстия сонных каналов, через которые в полость черепа входят внутренние сонные артерии;
в задней черепной ямке —
большое затылочное отверстие, через которое в полость черепа вступает спинной мозг, переходящий в продолговатый мозг;
внутренние слуховые отверстия на задней поверхности пирамид височных костей, через которые во внутренние слуховые проходы входят преддверно-улитковый (слуховой) и лицевой нервы и, наконец,
яремные отверстия, через них выходят из полости черепа внутренние яремные вены и три пары черепных нервов — языкоглоточный, блуждающий и добавочный.
Мозговой череп многообразен по форме и размерам. Выделяют три основных типа
формы черепа:
долихоморфные, с преобладанием продольного диаметра (длины),
брахиморфные, у которых длина черепа небольшая, а преобладает его высота,
мезоморфные, средние формы.
Лицевой череп также очень сложен по своему строению. В состав его входят
15
костей. К парным костям относятся
верхнечелюстные,
скуловые,
носовые,
небные,
слезные,
нижние носовые раковины;
к непарным —
сошник,
нижняя челюсть,
подъязычная кость.
Кроме этих костей, в образовании лицевого скелета принимают участие кости мозгового черепа —
лобная,
решетчатая,
клиновидная.
Наиболее крупной костью лицевого скелета является верхняя челюсть. Она
соединяется почти со всеми лицевыми костями. Верхняя челюсть относится к
пневматическим костям, в ее теле находится крупная воздухоносная верхнечелюстная
(гайморова) пазуха.
Верхняя стенка пазухи граничит с глазницей;
нижняя — вдается в альвеолярный отросток нижней челюсти, располагается над альвеолами задних зубов;
переднелатеральная стенка обращена к лицевой поверхности;
заднелатеральная — к подвисочной ямке;
медиальная составляет боковую стенку полости носа.
Пазуха представляет собой полость с закругленными углами, или бухтами, которые могут глубоко внедряться в отростки тела верхней челюсти. Объем пазухи колеблется от 10 до 40 см.куб. и более.
Небная кость как бы дополняет верхнюю челюсть, участвует в образовании стенок
полости рта,
носа,
глазницы
крыловидно-небной ямки.
Большое значение в формировании черепа имеет скуловая кость. В соединении с
верхней челюстью,
височной;
лобной
клиновидной
костями она укрепляет лицевой скелет и служит обширной поверхностью для прикрепления жевательных мышц.
Самая маленькая кость лицевого скелета — это слезная кость. Она входит в состав
внутренней стенки глазницы, образуя ямку слезного мешка, от которой книзу в
носовую полость проходит носослезный канал.
К мелким костям лицевого черепа относятся также:
нижняя носовая раковина, которая имеет вид изогнутой пластинки и прикрепляется к боковой стенке носовой полости;
сошник, также имеющий форму пластинки и образующий задненижний отдел костной перегородки носа;
носовая кость — четырехугольной, несколько удлиненной формы слегка выпуклая пластинка, формирующая спинку и корень носа, а также грушевидное отверстие.
Нижняя челюсть имеет подковообразную форму, состоит из двух сросшихся половин.
Тело ее несет на себе зубы. От задних отделов тела под углом вверх отходят две
ветви — правая и левая, которые являются местом прикрепления жевательных мышц.
Верхний конец ветви заканчивается двумя отростками, разделенными вырезкой.
Передний, венечный отросток служит местом прикрепления височной мышцы, а задний,
мыщелковыи, отросток несет на себе головку валикообразной формы для сочленения с
основанием черепа.
Височно-нижнечелюстной сустав — единственный сустав черепа, в нем возможны сложные движения, слагающиеся из вращения и скольжения.
Подъязычная кость свободно залегает в толще окружающих ее мягких тканей под телом языка.
Кости лицевого черепа, соединяясь между собой и с костями мозгового черепа,
образуют полости —
глазницы,
полость носа
полость рта.
Глазницы по форме приближаются к четырехгранной усеченной пирамиде, вмещают
орган зрения с его сосудами, нервами, мышцами и слезной железой. Основание
пирамиды обращено кнаружи, образует вход в глазницу и имеет закругленные края.
У вершины пирамиды располагаются отверстие зрительного канала и верхняя глазничная щель. В нижнем углу ее находится нижняя глазничная щель, соединяющая глазницу с подвисочной и крыловидно-небной ямками. Обе эти ямки располагаются кзади и книзу от глазницы и переходят одна в другую. Снаружи они замыкаются ветвью нижней челюсти и скуловой дугой. В верхнем отделе подвисочная ямка переходит в височную.
Полость носа занимает центральное положение в лицевом черепе, разделена на
правую и левую половины перпендикулярной перегородкой, образованной
перпендикулярной пластинкой решетчатой кости,
сошником и продолжающей их спереди
хрящевой пластинкой.
Верхняя челюсть и свободные края носовых костей образуют грушевидное отверстие, являющееся границей между костной и хрящевой частями. Сзади полость носа открывается в глотку широким отверстием, разделенным задним краем сошника на две половины (хоаны). На боковых стенках располагаются одна над другой три носовые раковины. Между носовой перегородкой и краями раковин находится узкое пространство — общий носовой ход. Под каждой из раковин — идущие параллельно верхний, средний и нижний носовые ходы. В них открываются
все придаточные пазухи носа,
передние и задние решетчатые ячейки
носослезный канал.
Полость рта имеет одну только костную стенку — крышу, или костное небо. Все остальные стенки образованы мягкими тканями. Задний свободный край костного
неба образует нижние стенки хоан.
В процессе развития и формирования черепа нередко возникают различные
отклонения. Кроме постоянных черепных швов, могут иметь место и непостоянные
швы. К ним относятся метопический шов, разделяющий лобную чешую вдоль на две
половины, и поперечный шов затылочной чешуи. Очень часто в области лямбдовидного
шва встречаются вставочные косточки. Синостозирование швов иногда происходит
неравномерно, с нарушением определенной последовательности, что приводит к
изменению конфигурации черепа.
Из аномалий развития наибольшее клиническое значение имеет базилярная импрессия
— изменение конфигурации основания черепа с втяжением его внутрь в области
большого затылочного отверстия и уменьшением глубины задней черепной ямки.
Иногда базилярной импрессии сопутствует платибазия — уплощение изгиба основания
черепа. В некоторых случаях базилярная импрессия сопровождается аномалией
развития нервной системы, когда через большое затылочное отверстие в позвоночный
канал смещаются части мозжечка и продолговатый мозг (синдром Арнольда — Киари).
К порокам развития черепа относятся также черепно-мозговые грыжи, возникновение
которых связано с неполным замыканием костей черепа,
На поверхности головного мозга находятся извилины. Серое вещество состоит из нервных клеток. Белое вещество полушарий образовано нервными волокнами, связывающими кору одной извилины с корой других извилин своего или противоположного полушария, а также с нижележащими образованиями.
Головной мозг покрыт тремя мозговыми оболочками.
Непосредственно к ткани мозга прилежит мягкая оболочка.
Сверху от нее находится паутинная оболочка
и еще более кнаружи — твердая оболочка, состоящая из двух листков.
Ликворные пространства головного мозга состоят из системы желудочков и
подпаутинных пространств. Различают
два боковых желудочка — правый и левый, каждый из которых посредством монроева отверстия
соединяется с третьим, непарным, желудочком, расположенным по средней линии. Третий желудочек сильвиевым водопроводом связан с
четвертым желудочком, расположенным в задней черепной ямке. В стенках четвертого желудочка находятся три очень мелких отверстия (два отверстия Мажанди и одно отверстие Люшка), через которые система желудочков связана с подпаутинными пространствами.
Подпаутинные пространства на большем своем протяжении представлены щелевидным
пространством между мягкой оболочкой, плотно прилегающей к поверхности мозга, и
паутинной оболочкой, прилегающей к мягкой оболочке только на выпуклых участках
поверхности мозга и перекидывающейся через все углубления на наружной,
внутренней и нижней его поверхности.
В некоторых местах, в основном на основании мозга, подпаутинные пространства расширены, образуют так называемые цистерны головного мозга.
Спинномозговая жидкость, или ликвор, вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями боковых желудочков. Через монроевы отверстия ликвор проходит в третий желудочек, оттуда через сильвиев водопровод — в четвертый желудочек и далее распространяется в подпаутинных пространствах, частично спускается вниз по подпаутинным пространствам спинного мозга. Всасывание ликвора происходит через оболочки мозга и пахионовы грануляции в венозную сеть.
Головной мозг снабжается кровью посредством двух пар крупных артериальных
сосудов —
двух внутренних сонных и
двух позвоночных артерий.
Каждая из внутренних сонных артерий, пройдя внутренний сонный канал в пирамиде височной кости, проникает в полость черепа и образует так называемый сифон, т. е. несколько изгибов сбоку от тела клиновидной кости в пещеристой пазухе, прободает твердую мозговую оболочку и разделяется на две конечные ветви — переднюю и среднюю мозговые артерии.
Передняя мозговая артерия направляется кнутри и распространяется по внутренней
поверхности полушария. Сначала она описывает дугу вперед, а затем повертывает
кзади и доходит до заднего отдела теменной доли. От нее отходят многочисленные
ветви, васкуляризующие внутреннюю поверхность полушария.
Средняя мозговая артерия сразу после своего образования направляется кнаружи и в глубине височной доли распадается на несколько ветвей, которые выходят на наружную поверхность полушарий и снабжают кровью лобную, теменную и височную доли мозга.
Каждая из позвоночных артерий проходит в боковых массах шейных позвонков и
проникает в полость черепа через большое затылочное отверстие. В области ската
обе позвоночные артерии сливаются вместе, образуют одну базилярную артерию,
которая поднимается вверх по основанию мозга и разделяется на две свои конечные
артерии — правую и левую задние мозговые артерии.
От базилярной артерии отходят ветви к стволовой части мозга.
Задние мозговые артерии васкуляризуют структуры задней черепной ямки, подкорковые образования и затылочные доли мозга.
Каротидная и вертебральная системы связаны друг с другом виллизиевым
многоугольником и множественными анастомозами.
Многочисленные вены мозга
собирают кровь в венозные синусы, расположенные в твердой мозговой оболочке.
Они сливаются друг с другом и через поперечный и сигмовидный синусы выводят
кровь из полости черепа в яремную вену.
Кишковский А., Тютин Л.,Есиновская Г. "Атлас укладок при рентгенологических исследованиях" Л., 1987
