АНАТОМИЯ Л.О.Р.- ОРГАНОВ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НОСА И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

НАРУЖНЫЙ НОС

Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым остовом в виде пирамиды (рис. 1), покрытым кожей. В нем различают

Рис. 1. Наружный нос.
1-носовая кость, 2- треугольный боковой хрящ, 3-хрящ носового крыла: 4 - сесамовидные хрящи, 5 - фиброзная пластинка, 6 - ноздри,

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета.

Хрящевая часть остова имеет парные треугольные и крыльные, а также добавочные хрящи; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы.

б: 1- носовые кости, 2 - треугольные боковые хрящи 3 - хрящ перегородки носа; 4 - хрящи крыльев носа; 5 - сесамовидные хрящи, 6 - ноздри

Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает на протяжении 4—5 мм стенки преддверия носа (vestibulum nasi). Здесь кожа снабжена большим количеством волос, что создает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.


Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, обильно снабжается кровью, к нему идут анастомозирующие между собой ветви от лицевой и глазничной артерий из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно.

Вены наружного носа отводят кровь через


Лимфа из наружного носа оттекает книзу в основном в подчелюстные лимфатические узлы.

Мышцы наружного носа иннервируются веточками лицевого нерва (п. facialis), кожа — 1 и 2 ветвями тройничного нерва (ophthalmicus ff г. Infraorbitalis п. trigemini).
С точки зрения клиники нужно отметить следующие особенности. Пластическая кожно-хряшевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации, что в обычной жизни и происходит постоянно. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме переломом лобного отростка верхней челюсти.

В преддверии носа и на коже наружного носа могут развиваться фурункулы, которые опасны из-за возможности переноса инфекции по венозным путям в мозговые вены и синусы с образованием тромбоза, обычно протекающего крайне неблагоприятно. В этой связи необходимо своевременное и полноценное лечение. Обильное кровоснабжение наружного носа позволяет при ранениях его не иссекать неповрежденные края раны, что способствует уменьшению косметического дефекта. Как правило, в таких случаях благоприятный исход наступает после очистки раны и наложения первичных швов или выполнения пластики в остром периоде.

Пальчун В., Преображенский Н. «Болезни уха, горла и носа», М., 1978

ПОЛОСТЬ НОСА

Полость носа (cavum nasi) располагается между

Она разделена носовой перегородкой на две идентичные половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади в носоглотку хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными придаточными пазухами:

которые сообщаются на своей стороне с полостью носа (рис. 2). Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную;


 

Рис. 2. Сагиттальный распил носа.
1 — клиновидная пазуха; 2 — лобная пазуха; 3 — носоглоточная борозда и устье слуховой трубы; 4 — гипофиз, 5 — перекрест зрительных нервов; 6 — вход в лобную пазуху; 7 — вход в верхнечелюстную пазуху; 8 — вход в клиновидную пазуху.


Нижняя стенка (дно носовой полости) образована

По средней линии эти кости соединены посредством шва. Отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа).

Впереди и посередине дно носовой полости имеет носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией.

Это обстоятельство нужно иметь в виду при подслизистой резекции носовой перегородки и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа образована

Через отверстия продырявленной пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности продырявленной пластинки. В клинике нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзную пластинку и лишь к 3 годам жизни окостеневает.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 3).


Рис. 3. Носовая перегородка.
1— четырехугольный хрящ; 2 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 3 — сошник; 4 — лобная пазуха; 5 — клиновидная пазуха.

В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть носовой перегородки (septum mobile).

У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием и лишь к 6 годам жизни заканчивается ее окостенение. В местах соединения перпендикулярной пластинки с сошником и четырехугольным хрящом имеется полоска хряща — зона роста. Здесь иногда образуются гребни и шипы носовой перегородки, которые могут затруднять носовое дыхание и, соприкасаясь с носовыми раковинами, вызывать головную боль и неврозы.

Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут нарушать дыхание через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

Латеральная (наружная) стенка полости носа по строению более сложна (рис. 4).


Рис. 4. Латеральная стенка носовой полости.
1-бугорок слезно-носового канала; 2 — лобная пазуха; 3 — отверстие лобной пазухи; 4 — отверстие клеток решетчатой кости; 5 — отверстие клиновидной пазухи; 6 — основная пазуха; 7 — отверстия задних клеток решетчатой кости; 8 — верхняя носовая раковина; 9 — основание средней носовой раковины; 10 — носоглоточная борозда; 11 — околотрубный валик; 12 — устье слуховой трубы; 13 — отверстие верхнечелюстной пазухи; 14 — основание нижней носовой раковины; 15 — отверстие слезноносового канала.


В ее формировании принимают участие в передней и средней частях

и в задней части, образуя края хоаны —


На наружной стенке располагаются три носовые раковины (conhae nasales):

Нижняя раковина является самостоятельной костью, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии.

Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (concha bullosa) воздухоносной клеткой решетчатого лабиринта.

Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, свешиваются другим краем книзу и медиально таким образом, что под ними соответственно образуются нижний, средний и верхний носовые ходы.

Небольшое пространство между верхней раковиной и клиновидной пазухой (крыша носа), называемое сфеноэтмоидальным, обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели; оно распространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстро наступающее затруднение носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой набухлости слизистой оболочки в связи с катаральным ее состоянием. Последнее обстоятельство влечет за собой нарушение кормления грудью ребенка, так как без носового дыхания он не может сосать. Кроме того, у детей младшего возраста короткая и широкая слуховая (евстахиева) труба. В таких условиях даже при небольших воспалительных явлениях в полости носа значительно затрудняется носовое дыхание, что создает возможность забрасывания инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо и возникновения острого воспаления среднего уха. Это обстоятельство нужно учитывать как в плане профилактики острого среднего отита, так и его лечения в детском возрасте.


На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие слезно-носового канала. Это отверстие образуется после рождения; задержка его открытия нарушает отток слез, ведет к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов.

Латеральная стенка нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины, поэтому пункцию верхнечелюстной пазухи необходимо делать в наиболее высокой точке линии прикрепления раковины. У взрослых эта точка расположена кзади на 2 см от переднего ее конца (рис. 5).
 

Рис. 5. Схема пункции верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход.
 

Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на латеральной стенке его находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой несколько ниже переднего. В эту щель открываются:

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство.

Важно отметить, что в связи с такой топографией при гнойном воспалении клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта гной скапливается над средней раковиной и стекает преимущественно кзади через хоаны по задней стенке глотки, попадая на различные участки заднего отдела носа и глотки (рис. 6).


Рис. 6. Задняя риноскопия.
1 — глоточный конец слуховой трубы; 2— устье слуховой трубы; 3 — ямка Розенмюллера (глоточное углубление); 4 — углубление носоглоточной миндалины; 5 — сошник; 6 — верхняя носовая раковина; 7 — средняя носовая раковина; 8 — нижняя носовая раковина; 9 — мягкое небо; 10 — язычок.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем, продолжается в

она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подскладочного отдела гортани.

Носовую полость можно разделить на три области:

Дыхательная область носа занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состаящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется обилие бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчатоальвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. На всем протяжении слизистая оболочка плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, поэтому отсепаровка ее во время операции производится вместе с этими образованиями.

В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена за счет наличия кавернозной ткани, состоящей из венозных сосудистых расширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани могут иногда встречаться на носовой перегородке, особенно в заднем ее отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических, психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать, тем самым суживая носовые ходы, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. При заболеваниях полости носа нередко нарушается нормальное функционирование этого механизма, что ведет к нарушениям дыхательной функции. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и на 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.
 

Обонятельная область (regio olfactoria) расположена в
верхних отделах полости носа, от свода до нижнего края средней раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см.кв. Среди обонятельного эпителия встречается островками мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (filla olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных боуменовых желез, который является универсальным растворителем органических веществ.


Кровоснабжение носовой полости обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a. ophthalmica), которая в орбите отдает решетчатые артерии (аа. ethmoidales anterior et pasterior); эти артерии питают задневерхние отделы носовой полости и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия носовой полости — a. sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы внутренней сонной артерии) дает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем придаточным пазухам. Особенностью васкуляризации носовой перегородки является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области передней ее трети (locus Kisselbachii), здесь нередко слизистая оболочка бывает истончена. Из этого места чаще, чем из других областей, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа

Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа
сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса и др.


Отток лимфы из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Возникновение ангины после операции в полости носа можно объяснить вовлечением в воспалительный процесс глубоких шейных лимфатических узлов, что приводит к застою лимфы в миндалинах и нарушению местного иммунитета. Для клиники важно также отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.

В полости носа различают иннервацию

Обонятельные волокна (filla olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Коньковая извилина (girus hippocampi) представляет собой первичный центр обоняния, кора аммониева рога и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.


Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (п. ophtalmicus) и второй (п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном носовой перегородке. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и к верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и придаточных пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т. д.

Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и придаточных пазух представлена видиевым нервом, который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

Пальчун В., Преображенский Н. «Болезни уха, горла и носа», М., 1978

В оглавление

В начало главы

 

 

 

   

Используются технологии uCoz