Придаточные пазухи носа располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 9). Имеются четыре пары воздухоносных пазух:
верхнечелюстные,
клетки решетчатого лабиринта,
лобные,
клиновидные.
В клинике различают пазухи:
передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости),
задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) .
Такое подразделение удобно тем, что специфика поражений передних пазух несколько отличается от поражений задних пазух. В частности, сообщение с полостью носа
передних пазух осуществляется через средний носовой ход,
а задних — через верхний,
что важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются реже, чем передних.
Рис. 9. Придаточные пазухи носа.
а — фронтальный разрез носовой полости
1 — глазница; 2 — решетчатые клетки; 3 — верхняя стенка носовой полости, 4 — верхнечелюстные пазухи, 5 - носовая перегородка, 6 — нижний носовой ход, 7 — нижняя носовая раковина, 8 — средний носовой ход, 9 — средняя носовая раковина, 10 — верхний носовой ход, 11— верхняя носовая раковина;
б — решетчатый лабиринт, лобная и клиновидная пазухи
1— нижний край средней раковины, 2 - отверстие верхнечелюстной пазухи, 3 — отверстие в решетчатую буллу, 4 — лобноносовой канал, 5 — лобная пазуха, б — передние решетчатые клетки, 7 — задние решетчатые клетки, 8 — нижний край верхней носовой раковины, 9 — добавочное отверстие верхнечелюстной пазухи, 10 — отверстие слуховой трубы, 11— нижний край нижней носовой раковины, 12 — клиновидная пазуха;
в — фронтальный разрез через основные пазухи
1 —
клиновидная пазуха, 2 — отверстие клиновидной пазухи, 3 — зрительные нервы.
Пальчун В., Преображенский Н. «Болезни уха, горла и носа», М., 1978
Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены в теле верхней челюсти. Они самые крупные — объем каждой из них в среднем равен 10,5 — 17,7 см.куб. В пазухе различают стенки:
переднюю
заднюю,
верхнюю
нижнюю
медиальную
На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углубление — собачья ямка (fossa
canina). При ощупывании эего мягкую ткань щеки следует иметь в виду, что сразу
над fossa
canina из кости выходит п. infraorbitalis. Собачья ямка может
быть различной глубины (в среднем от 9 до 12 мм). При глубокой ямке передняя и
верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В
таких случаях при пункции пазухи через нижний носовой ход игла незаметно для
хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки
или в глазницу, что может вести к гнойным осложнениям.
Как правило, при радикальной операции вскрытие пазухи производят через собачью
ямку, так как здесь передняя стенка наиболее тонкая; кроме того, в этом месте
всегда можно попасть в пазуху при любом ее объеме и конфигурации.
Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в верхнем ее отделе кость может
отсутствовать, тогда в этом месте она представлена только дупликатурой слизистой
оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В
переднем отделе ее проходит слезно-носовой канал, а в верхнем, соответственно
среднему носовому ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в
полость носа (ostium maxillare).
Иногда имеется не простое отверстие, а канал длиной до 1 см. Расположение выхода
из пазухи в ее верхнем отделе, относительная его узость (от 2 до 6 мм в
диаметре) и в части случаев наличие не отверстия, а канала создают
неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует
развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка
пазухи граничит с клетками решетчатой кости, что позволяет воспалительному
процессу распространяться в обоих направлениях.
Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой
глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходит канал нижнеглазничного
нерва и одноименных сосудов; иногда здесь встречаются дегисценции (врожденные
расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В связи с этим во время
операции можно повредить содержимое орбиты через такие дегисценции. В некоторых
случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на близком расстоянии друг
от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна в связи с
возможным проникновением иглы в глазницу и гнойным воспалением в ней.
Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти;
в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна носа. Важно
отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й
моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты
лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередкое распространение
воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.
Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который
ограждает спереди крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв,
крылонебный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.
Пальчун В., Преображенский Н. «Болезни уха, горла и носа», М., 1978
Решетчатые пазухи (решетчатый лабиринт) представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной пазухами.
Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы,
медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа.
Количество, объем и расположение решетчатых клеток подвержены значительным вариациям; в среднем с каждой стороны их бывает 8—10. Частыми вариантами расположения решетчатых клеток бывает смещение их в орбиту в области верхней части ее медиальной и отчасти верхней стенок в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с передней черепной ямкой.
Частым
является также вариант, когда латеральнее lamina cribrosa с обеих ее сторон
располагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между
полостью черепа и полостью носа являются и lamina cribrosa, и свод решетчатой
кости. При этом в хирургическом плане важно отметить, что lamina cribrosa чаще
лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее. Поэтому при вскрытии
клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального
направления, чтобы не проникнуть в полость черепа.
Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости. Пазуха имеет четыре стенки:
переднюю (лицевая),
заднюю, граничащую с черепной ямкой,
нижнюю, которая в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью,
внутреннюю (перегородка), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны.
На нижней стенке
пазухи у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, который имеет
длину около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не
каналом, а отверстием. Открывается канал обычно в переднем отделе полулунной
щели в среднем носовом ходе (рис. 10).
Рис 10- Схема зондирования лобной пазухи.
Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны; в среднем объем ее равен 4,7 см.куб
. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно иметь в виду в
диагностическом
плане.
Клиновидные пазухи располагаются в теле клиновидной кости; в каждой пазухе
различают стенки:
переднюю,
заднюю,
верхнюю,
нижнюю,
наружную,
внутреннюю .
Рис. 11. Зондирование (а) клиновидной пазухи через естественное отверстие
(пунктиром изображено неправильное направление зонда), промывание (б)
клиновидной пазухи.
Межпазушная перегородка, или внутренняя стенка, разделяет пазухи; каждая пазуха
имеет в передней стенке выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в
верхний носовой ход (рис. 11).
Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого из нее в
носоглотку. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа.
Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки,
верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами.
Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости.
Латеральная стенка основной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм); с ней граничат
внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят
глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковой и отводящий нервы (3,4,5,6 пары черепных нервов).
У новорожденного имеются только две пазухи — верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстная пазуха у новорожденного имеется лишь в виде дивертикула слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутреннего угла орбиты в виде щели длиной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм.
К 6 годам жизни эта пазуха приобретает нормальные формы, но размеры ее чаще маленькие;
к 8 годам дно пазухи опускается до уровня дна носа
и лишь к 12 годам жизни дно пазухи опускается ниже дна носа, как и у взрослого.
Для клиники представляет интерес тот факт, что в младшем возрасте
взаимоотношения зубов, орбиты и верхнечелюстной пазухи имеют значительные
особенности. Если у взрослого между орбитой и зубами находится пазуха, то у
грудного ребенка нижняя стенка орбиты расположена непосредственно над двумя
рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а зачаток пазухи — медиально на
некотором отдалении от зубов.
С увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое постоянное место, а
верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию.
В раннем детстве к пазухе ближе всего клык,
в возрасте 6 лет близко с дном пазухи уже располагаются два премоляра и моляр, которые могут по тем или иным причинам вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого).
К 12 годам жизни топография названных образований приближается к норме взрослого человека.
Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако число их и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.
Клиновидные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кости.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют; начало их формирования относится к 3—4-му году жизни.
Лобные пазухи появляются у верхне- внутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. В 6-летнем возрасте эти пазухи имеют размеры по высоте и ширине около 8x12 мм; в ряде случаев может формироваться лишь одна лобная пазуха, иногда обе они отсутствуют.
Пальчун В., Преображенский Н. «Болезни уха, горла и носа», М., 1978
Околоносовые пазухи образуются в результате рассасывания губчатого вещества
лобной, клиновидной, решетчатой и верхнечелюстных костей и врастания в них
слизистой оболочки, выстилающей полость носа.
У новорожденных определяются лишь ячейки решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух.
Ячейки решетчатого лабиринта у ребенка до 1 года видны в виде единичных мелких просветлений. Затенение ячеек решетчатого лабиринта при острых этмоидитах можно определить на рентгенограммах уже в первые месяцы жизни ребенка. После излечения пневматизация решетчатого лабиринта быстро восстанавливается. В начале пневматизации ячейки лабиринта мелкие, с толстыми стенками, при дальнейшем развитии они увеличиваются в размерах, стенки их истончаются, увеличивается количество ячеек. Формирование решетчатого лабиринта заканчивается к 12—14 годам.
Верхнечелюстные пазухи у новорожденных небольших размеров, имеют треугольную форму, пневматизация их слабо выражена, становится четко видимой после 4 мес. Постепенно объем верхнечелюстной пазухи увеличивается, боковая стенка достигает скулового отростка верхнечелюстной кости. В возрасте 2,5 лет пазухи видны на рентгенограмме в виде ограниченного просветления, а в возрасте З,5—4 лет отображаются четко. В возрасте 4—5 лет происходит дальнейшее увеличение размеров пазух, на рентгенограмме на них наслаиваются тени зубов.
Дно верхнечелюстной пазухи расположено выше дна полости носа и его нередко ошибочно принимают за уровень жидкости. Имеется анатомическая связь пазух с зачатками молочных, а затем постоянных зубов. Формирование верхнечелюстных пазух заканчивается в 14—16 лет.
Лобные пазухи к моменту рождения ребенка отсутствуют, они начинают развиваться с 2—4летнего возраста, локализуясь в носовой части лобной кости. Формирование лобных пазух происходит постепенно, они становятся хорошо видимыми на рентгенограммах с 4—5 лет. Увеличение лобных пазух происходит по направлению кверху и кнаружи, в этом возрасте они локализуются между наружной и внутренней пластинками лобной кости.
Особенностью лобных пазух является то, что их левая и правая половины разделены широкой прослойкой губчатой кости, которая в процессе развития переходит в тонкую костную перегородку.
Другая особенность лобных пазух — недоразвитие одной половины или вообще отсутствие пазухи, выявляемое примерно в 7— 11 % случаев. Толстые костные стенки при недоразвитии или отсутствии пазух могут симулировать на рентгенограммах симптом интенсивного затемнения, что может стать причиной диагностических ошибок при отсутствии воспалительных изменений в лобных пазухах. Развитие их заканчивается к 20—25 годам.
Пазухи клиновидной кости становятся видимыми на рентгенограммах после 3—5 лет в виде небольшого просветления в переднем отделе кости. Пневматизация клиновидных пазух происходит к 16—18 годам, а формирование пазух завершается к 20—22 годам.
Существуют разнообразные варианты строения и развития околоносовых пазух, различающиеся по форме, величине, выраженности бухт и костных гребней.
Особенно вариабельны лобные пазухи, в просвет которых могут вдаваться дополнительные верхние ячейки решетчатого лабиринта. На рентгенограмме эти ячейки проецируются на лобные пазухи, делают их более воздушными в нижнем и медиальном отделах, а иногда могут быть ошибочно приняты даже за кистозное образование.
Возможны врожденные деформации околоносовых пазух в виде недоразвития и асимметрии верхнечелюстных пазух. Из аномалий развития верхнечелюстных пазух практическое значение имеет их многокамерность. В этих случаях полость пазухи разделена костными перегородками с сообщением или без сообщения между камерами, которые могут сообщаться с носовой полостью также с помощью самостоятельных отверстий.
Асимметричное развитие одной из верхнечелюстных пазух может стать причиной диагностических ошибок, так как менее развитая пазуха менее прозрачна по сравнению с противоположной. В этих случаях для выявления вариантов и аномалий развития рекомендуется проводить томографическое исследование.
Рентгенодиагностика в педиатрии. Том 2 257
Рис. 96. Варианты лобных пазух.
Лобные пазухи очень вариабельны (рис. 96).
Они могут
даже отсутствовать (1) (4—5% случаев)
и быть односторонними (13—15% случаев) самых различных размеров (2).
Двусторонние пазухи также варьируют, по форме и размерам от едва выраженных (4)
до очень больших, распространяющихся вверх до лобных бугров и вдоль надглазничного края до лобного отростка скуловой кости (3).
Пазухи могут быть многокамерными с разным числом и размерами камер и разной формы перегородками между ними (7,8).
Перегородки могут отсутствовать; в таких случаях правая и левая пазухи соединяются в одну (6).
На фоне пазух хорошо прослеживается петуший гребень. Он также может быть пневматизирован и представляться двухконтурным с просветлением в центре (5).
В ряде случаев пазухи не только располагаются в чешуе лобной кости, но и распространяются кзади вдоль глазничных частей лобной кости до малых крыльев и даже до тела клиновидной кости, образуя надглазничные карманы, которые также хорошо выявляются в носоподбородочной проекции (9).
Чаще они симметричны, но могут быть односторонними (хорошо выявляются и на боковом снимке; см. рис. 83). Любое строение лобных пазух является сугубо индивидуальным признаком, который, сформировавшись у взрослого, остается на всю жизнь. Лобные пазухи —это своего рода костный эквивалент отпечатков пальцев (дактилоскопия), который характерен только для данного человека и может играть большую роль при идентификации личности в криминалистике и судебной медицине.
Рис. 97. Варианты решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух.
Верхнечелюстные пазухи менее вариабельны (рис. 97).
Просветление пазух обычно имеет форму неправильных, четко очерченных треугольников, симметрично располагающихся по сторонам полости носа (а)
Широкими основаниями они направлены к нижней стенке глазниц, а закругленной вершиной — к альвеолярным отросткам и верхней челюсти.
В редких случаях встречаются асимметрично развитые пазухи: одна недоразвитая и меньше другой (б, в),
или, наоборот, избыточно развита и распространяется в отростки верхней челюсти (г), образуя дополнительные глазничный, скуловой или альвеолярный карман.
Иногда в пазухах выявляются перегородки.
Рис. 98. Прямая задняя обзорная проекция черепа. а — снимок; б — схема.
Лагунова И. «Рентгеноанатомия скелета», М, 1978
