АНАТОМИЯ Л.О.Р.- ОРГАНОВ

СРЕДНЕЕ УХО

Среднее ухо (amis media) состоит из ряда сообщающихся между собой воздухоносных полостей:

Посредством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой; в нормальных условиях это единственное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.

Рис. 46. Фронтальный разрез уха (вид спереди)

 


 

Рис. 49. Барабанная полость по удалению наковальни (вид изнутри).

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают шесть стенок:


Верхняя стенка, или крыша барабанной полости (tegmen tympani), представлена костной пластинкой толщиной от 1 до 6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке имеются дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке. Этим объясняется возможность проникновения инфекции при воспалительных процессах из полостей среднего уха в среднюю черепную ямку и развитие внутричерепных осложнений (абсцесс мозга, менингит и др.)".
У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости имеется незаращенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у детей мозговых симптомов при остром воспалении среднего уха. Впоследствии на этом месте возникает шов (sutura petrisquamosa) и сообщение с полостью черепа в этом месте ликвидируется.
 

Нижняя, яремная, стенка барабанной полости (pars jugularis), или дно барабанной полости, граничит с лежащей под ней яремной ямкой (fossa jugularis), предназначенной для луковицы яремной вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка вдается в барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя стенка может быть иногда очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную полость. Этим объясняется возможность ранения луковицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотечением, при парацентезе или неосторожном выскабливании грануляций со дна барабанной полости, а также распространение инфекции из барабанной полости на луковицу яремной вены с развитием септикопиемии.


Передняя стенка, трубная или сонная (pars tubaria, s. caroticus),, барабанной полости образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В верхней части передней стенки имеется два отверстия, верхнее из которых ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перелонку (semicanalis m.tensoris tympani),а нижнее— в слуховую трубу (semicanalis tubae auditivae). Кроме того, передняя стенка пронизана тоненькими канальцами (canaliculi caroticotympanic!), через которые проходят сосуды и нервы в барабанную полость, в ряде случаев она имеет дегисценции. Эти топографические особенности объясняют возможность ранения артерии при парацентезе или переход инфекции из барабанной полости на стенку сонной артерии.

Задняя, или сосцевидная, стенка барабанной полости (pars mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), сообщающий надбарабанное пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевидною отростка — пещерой (antrum mastoideum). Ниже этого хода имеется костный выступ — пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца {m. stapedius). На наружной поверхности пирамидального отростка располагается барабанное отверстие (apertura tympanica canaliculi chordae), через которое в барабанную полость вступает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от лицевого нерва. В голще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.
Наружная, или перепончатая, стенка барабанной полости (pars membranaceus) образована барабанной перепонкой и вышележащей наружной стенкой аттика, которая представляет собой нижнюю пластинку верхней костной стенки наружного слухового прохода; а внизу в области гипотимпанум — нижней стенкой наружного слухового прохода.


Внутренняя, или лабиринтная, .медиальная, промонториаль-ная. стенка барабанной полости (pars labyrinthicus) является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овальной формы — мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Над мысом заканчивается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani). Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, или овального (fenestra ovalis), закрытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки (lig. annulare). В направлении кзади и книзу от мыса располагаемся другая ниша, или ниша окна улитки (круглое окно) fenestra rotundum, ведущего в улитку и закрытого вторичной барабанной перепонкой (membrana tympanica secunda).Вторичная барабанная перепонка состоит из трех слоев: наружного — слизистого, среднего — соединительнотканного и внутреннего эндотелиального.


Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено лицевого нерва, который, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке антрума, поворачивает вертикально книзу — нисходящее колено — и выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие (for. stylomastoideum). Лицевой нерв находится в костном канале (canalis Fallopii). Горизонтальный отрезок канала лицевого нерва над овальным окном выступает в барабанную полость в виде костного выпячивания (prominentia canalis facialis). Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко бывают дегисценции, что способствует распространению воспаления из среднего уха на нерв и возникновению паралича лицевого нерва.

Отохирургу иногда приходится сталкиваться с различными вариантами и аномалиями расположения лицевого нерва как в барабанном, так и в сосцевидном его отрезках.
В нижнем этаже барабанной полости от канала лицевого нерва отходит другой канал, в котором заключена вкусовая и секреторная ветвь его — барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через fissura petrotympanica (s. Glased).
 



Рис, 50. Барабанная полость (фронтальный разрез).
/ — аник, 2 — средний отдел, 3 — нижний отдел.

Барабанную полость условно делят на три отдела или этажа:


Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, является для них одновременно и периостом. Эта слизистая оболочка представлена в основном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы, где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В отдельных местах слизистой оболочки встречаются железы.


Слуховые косточки —

связаны между собой сочленениями и анатомически и функционально представляют собой единую цепь (рис. 51), которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия.

Рис. 51. Слуховые косточки и барабанная перепонка.
1 — молоточек, 2 - наковальня, 3 — стремечко.
 

Барабанная перепонка и слуховые косточки увеличивают силу звуковых колебаний за счет уменьшения их амплитуды. Благодаря тому, что площадь основания стремени (3 мм2), укрепленного в окне преддверия, значительно меньше площади барабанной перепонки -около 55 мм2), а также в результате рычажного способа сочленения слуховых косточек давление на поверхности окна преддверия оказывается примерно в 20 раз больше, чем на барабанной пepeпонки. механизм увеличения давления является чрезвычайно эффективным воздушные колебания малой силы преобразуются в колебания с относительно малой амплитудой, но большим давлением

Рукоятка молоточка впаяна в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная
масса слуховых косточек —. головка, шейка молоточка и тело наковальни — находится в надбарабанном пространстве.


Слуховые косточки укреплены между собой и стенками барабанной полости при помощи эластических связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки.

В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. У основания рукоятки находится короткий отросток, выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки. Масса молоточка около 30 мг.


Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни около 27 мг.


В стремени различают головку, две ножки и основание. Кольцевидная связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, чем в заднем, поэтому при передаче звуковых колебаний основание стремени смешается в основном своим передним полюсом. Стремя — самая маленькая из слуховых косточек; масса ее около 2,5 мг при площади основания 3—3,5 мм2.


Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку(m. tensor tympani) и стременной (m. stapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в состоянии напряжения, наиболее благоприятном для проведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокращения. М. tensor tympani прикреплена одним концом к хрящевой части слуховой трубы, а другим — к рукоятке молоточка около шейки. Она иннервируется нижнечелюстной ветвью троиничного нерва через ушной ганглий; m, stapedius начинается от пирамидального выступа и прикреплена к шейке стремени. Иннервируется п. stapedius веточкой лицевого нерва.


Слуховая (евстахиева) труба, как указывалось выше, является образованием, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой, и открывается в области носоглотки. Она состоит из двух частей: короткой костной —  (pars osseae) и длинной перепончато-хрящевой —  (pars fibrocartilagines). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных — 2 см, причем костная часть на 2 мм короче хрящевой,


В месте перехода перепончато-хрящевой части в костную образуется перешеек (isthmus) — самое узкое место (1—1,5 мм в диаметре); оно расположено приблизительно в 24 мм от глоточного отверстия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет подобие треугольника, а перепончато-хрящевой — щель. Медиальнее костной части проходит внутренняя сонная артерия. Следует учитывать, что хрящевая часть имеет хрящ только сверху, спереди и сзади; нижняя стенка трубы представлена фиб розной тканью. Глоточное отверстие слуховой грубы вдвое шире барабанного и лежит на 1—2,5 см ниже него. Глоточное отверстие трубы находится на боковой стенке носоглотки на уровне нижней носовой раковины.


Венозный отток из барабанной полости в основном осуществляется по одноименным венам.


Лимфоотток из барабанной полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфатические узлы.


Иннервация барабанной полости происходит за счет п. tympanicus из IX пары (п. glossopharyngeus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, барабанный нерв и его веточки анастомози-руют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпатического сплетения внутренней сонной артерии, образуя на promontorium барабанное сплетение (plex tympanicus s. Jacobsoni).
 

Полость среднего уха.
Важным условием для правильной работы звукопроводящей системы является наличие одинакового давления по обе стороны барабанной перепонки. При повышении или понижении давления как в полости среднего уха, так и в наружном слуховом проходе натяжение барабанной перепонки меняется, акустическое (звуковое) сопротивление повышается и слух понижается.

Выравнивание давления по обе стороны барабанной перепонки обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы. При акте глотания или зевания слуховая труба открывается т становится проходимой для наружного воздуха в полость среднего Уха. Учитывая, что слизистая оболочка среднего уха постепенно всасывает воздух, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы ведет к превышению наружного давления над давлением в среднем ухе, что вызывает втяжение барабанной перепонки внутрь, В связи с этим нарушается звукопроведение и возникают патологические изменения в среднем ухе.

СОСЦЕВИДНЫЙ ОТРОСТОК


Сосцевидный отросток (prosessus mastoideus). У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержащего только одну полость — антрум. С возрастом ребенка, начиная со 2~го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Формирование отростка заканчивается в основном к концу 6-го и началу 7-го года жизни.


Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным образом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замеще ния костномозговой ткани врастающим эпителием. По мере роста кости количество воздухоносных клеток все время увеличивается. По характеру пневматизации следует различать:

Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэтический и склеротический являются следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний и т. д. В настоящее время существует мнение, что на процесс пневматизации сосцевидного отростка оказывают определенное влияние некоторые генетические или конституциональные факторы, а также связанные с ними общая сопротивляемость и органотканевая реактивность.


Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки вне зависимости от их распространения и расположения сообщаются друг с другом и с пещерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости.

Пещера — единственная воздухоносная полость, наличие которой не зависит от типа строения сосцевидного отростка. У грудных детей в отличие от взрослых она значительно больше по объему и расположена довольно близко к наружной поверхности сосцевидного отростка. У взрослых пещера лежит на глубине 2—2,5 см от наружной поверхности сосцевидного отростка. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная пластинка (legmen antri), при разрушении которой гнойным процессом воспаление может перейти на мозговые оболочки. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и воздухоносные клетки, является аналогом и продолжением слизистой оболочки барабанной полости.


На внутренней поверхности сосцевидного отростка имеется углубление в виде желоба. В нем лежит сигмовидная венозная пазуха (sinis sigmoideus), через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нарушение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим соседством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха.


Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный костно-кортикальный слой, поверхность которого шероховата, в особенности в нижнем отделе, где прикрепляется m. sternocleidomastoideus. На внутренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда (incisura rhastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца. Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается треугольной формы гладкая площадка, получившая название треугольника Шипо. В передневерхнем углу этого треугольника находится ямка в виде площадки (planum mastoidea), которая соответствует наружной стенке antrum. В этой области и производится трепанация кости в поисках пещеры при мастоидитах и антритах у детей.


Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется за счет a. auricularis posterior (ветвь a. carotis externa).

Венозный отток происходит в одноименную вену, впадающую в v. jugularis externa.


Иннервируется сосцевидная область чувствительными нерйами из верхнего шейного сплетения: п. auricularis magnus et n. occipitalis minor. Двигательным нервом для рудиментарной заушной мышцы (m. auricularis posterior) является одноименная веточка лицевого нерва.
 

Пальчун В., Преображенский Н. «Болезни уха, горла и носа», М., 1978

В оглавление

В начало главы

 

 

 

   

Используются технологии uCoz