АНАТОМИЯ Л.О.Р.- ОРГАНОВ

ГЛОТКА, ГОРТАНЬ, НОСОГЛОТКА


Изображение всех отделов глотки и гортани можно получить на боковой обзорной рентгенограмме лицевого черепа и  шеи. На фоне просветлений воздухоносных полостей этих органов видны тени задних носовых раковин, мягкого неба, надгортанника, окостеневших гортанных хрящей, контуры стенок глотки и гортани, тень начальной части пищевода и воздушный столб верхней части трахеи (рис. 41, а).


Рис, 41. Схема рентгенограмм лицевого черепа и шеи (глотки, гортани, носоглотки).
а—боковая обзорная рентгенограмма лицевого черепа и шеи;

1— нижняя челюсть; 2 —подьязычная кость; 3 — валлекулы надгортанника; 4— надгортанник; 5 —щитовидный хрящ; в —перстневидный хрящ; 7 — грушевидные синусы; 8 —гипофаринке; 9 — морганьевы желудочки; 10 — носоглотка; 11 — гортанная трубка; 12 — предпозвоночная тень; 13— мягкое небо; 14 — ложные голосовые связки; 15 — истинные голосовые связки; 16 — трахея; 17 — черпало-надгортанные связки.



Боковая прицельная рентгенограмма гортани включает нижнюю часть глотки (гипофаринкс). К недостаткам боковой обзорной рентгенограммы глотки и гортани относится суммирование изображений симметричных половин этих органов и суперпозиция на эти области теней костей черепа (рис. 41, б). Томография в идентичной проекции, устраняя мешающие тени костей, дает лучшее представление об анатомическом строении верхней и средпей частей носоглотки, но малоэффективна для исследования гипофаринкса и гортани. Ввиду того что для исследования симметричных половин глотки и гортани рентгенограммы черепа и шеи в прямой проекции обесцениваются суперпозицией теней черепных костей и шейных позвонков, томография в той же проекции приобрела наибольшее диагностическое значение. На серии прямых томограмм черепа и гортани можно получить изображение хоаналытых отверстий, надгортанника и его валлекул, воздушного столба гортанной трубки и трахеи, голосовой щели, истинных и ложных голосовых связок, черпалонадгортанных складок, грушевидных синусов и т. д. (рис. 41, в). Для рентгенологического исследования носоглотки в третьем измерении пользуются передней и задней аксиальными проекциями основания черепа (см. рис. 42, д).

Срединное просветление воздушного столба носоглотки лучше выражено па переднем аксиальном снимке благодаря близкому прилежанию передней поверхности шеи к рентгеновской пленке. Томография в передней аксиальной проекции дает изолированное изображение носоглотки, лишенное суперпозиций теней костей основания черепа. Для изучения нормальной функции глотки и гортани, а также нарушений ее при патологических состояниях прибегают К фукциональным пробам, в момент выполнения которых производят рентгенограммы и томограммы. К числу этих проб относятся: момент покоя, вдоха и выдоха, раздувание глотки и гортани, заключающееся в попытке выдоха с закрытым ртом и носом, произнесение различных гласных звуков и т. д. рентгенокинематография с экрана электронно-оптического усилителя открыла широкие возможности функционального рентгенологического исследования глотки и гортани, позволяя регистрировать и изучать быстрые и сложные процессы кинематики этих органов.
К контрастированию бариевой взвесью средней и нижней частей глотки прибегают, как правило, при нарушениях функции глотания центрального происхождения или обусловленных опухолью. Диагностическая задача решается не только рентгеноскопией на обычном или телевизионном экране, но и рентгенографией, томографией или рентгенокинематографией в боковой и прямой проекциях после проглатывания жидкой или густой контрастной массы. Контрастирование гортани посредством введения небольшого количества контрастного вещества, требующее предварительной кокаинизации,не нашло широкого применения.
 

Зедгенидзе Г., Фрейдин Л. «Справочник по рентгенологии и радиологии», М., 1972

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Рис. 32. Сагиттальный разрез шеи взрослого.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ
Гортань (larynx) является расширенной начальной частью дыхательной трубки, которая своим верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается она под подъязычной костью на передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани нередко хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку (рис. 32). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков, наоборот, ниже. Переднюю поверхность гортани, покрытую тонкими мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отделе хорошо прощупывается выступ или возвышение — кадык (prominentia laryngea, s. pomum Adami). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощупать область конической связки (lig. conicum, s. cricothyreoideum), которую рассекают при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии. Рядом с боковыми поверхностями гортани лежат боковые доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани граничит с нижним отделом глотки, а на уровне нижнего заднего края — с верхним отделом пищевода.
Во время глотания и фонации наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функционально необходима; она осуществляется благодаря тому, что гортань соединена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу.

 

Скелет, или остов, гортани напоминает по форме усеченную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laringis), соединенных связками (рис. 33).

Рис. 33. Скелет гортани.
1- трахея; 2 — перстневидный хрящ; 3 — коническая связка; 4 -вырезка в щитовидном хряще 5 – подъязычная кость; 6 – щитоподъязычная мембрана; 7-верхний рог щитовидною хряща 8- щитовидный хрящ; 9 - нижний рог щитовидного хряща.Среди них три непарных:

и три парных:

Основой, фундаментом  скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, — печаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются округлой формы небольшие возвышения с гладкой площадкой — место сочленения щитовидного хряща (fades articularis thyreoidea).

Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой, щитовидный, хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum).

Щитовидный хрящ получил такое название не только в связи с его формой, но и той ролью, которую он играет в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ состоит из двух неправильной четырехугольной формы пластинок (laminae), сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Задние нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков fcoriiua). Нижние рожки более короткие, на внутренней стороне они имеют суставную поверхность для соединения с перстневидным хрящом в области fascies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости.

По наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом направлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к ней прикрепляются три мышцы:

У задневерхнего конца косой линии наблюдается непостоянное щитовидное отверстие (for.thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a. laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются передние концы голосовых складок.


Третий непарный хрящ — надгортанный (cartilage epiglottica, s. epiglottis) своей формой напоминает лепесток цветка. У него различают лепесток и стебель (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки стебель надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща тотчас ниже его верхней вырезки. Лепесток надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка. Переднюю, несколько выпуклую, поверхность надгортанника, направленную в сторону корня языка, называют язычной поверхностью (fades lingualis), а заднюю обращенную ко входу в гортань, — гортанной поверхностью (fades laryngea). Лепесток надгортанника бывает различной формы; чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изучении ларингоскопической картины. При удлиненном, свернутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает в детском возрасте, непрямая ларингоскопия затруднена. Осмотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью специального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название прямой ларингоскопии. На поверхности петиолюса надгортанника над голосовыми складками имеется бугорок, который у ряда лиц бывает значительно выражен, что иногда приводит к диагностическим ошибкам.
 

Черпаловидные хрящи расположены симметрично над пластинкой (перчаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (fades artieularis arytaenoidea) перстневидного хряща. На черпаловидных хрящах различают четыре поверхности: латеральную, медиальную, нижнюю и верхнюю. На латеральной поверхности имеется возвышение — холмик (colliculus), кпереди и книзу от которого расположен дугообразный гребешок (crista arcuata), делящий эту поверхность на верхнюю треугольную ямку (fovea triangularis), где заложены железы, и нижнюю, или продолговатую, ямку (fovea oblongata). Ямка эта является местом фиксации голосовой мышцы (m. vocalis).


Медиальная поверхность черпаловидного хряща небольшая по размеру и направлена сагиттально. Передняя поверхность хряща покрыта слизистой оболочкой, ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хорошо выражены передневнутренний, являющийся местом прикрепления голосовой ^ышцы и поэтому носящий название голосового отростка (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (processus muscularis) — место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm. cricoarytenoidei posterior et lateralis). Нижней своей поверхностью основание черпаловидного хряща сочленяется с верхней поверхностью пластинки перстневидного хряща (fades artieularis cricoid ea).


Клиновидные (врисберговы) хрящи располагаются в толще чер-палонадгортанной складки (plica aryepiglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их непостоянны. Рожковидные (сан-ториниевы) хрящи маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей, иногда бывают с ними сращены. Сесамовидные хрящи — непостоянные по форме, величине и положению, маленькие, залегают часто между верхушкой черпаловидного и рожковидного хрящей, между черпаловидными или в переднем отделе голосовых складок.


В отношении гистологического строения отдельных хрящей гортани следует отметить, что

Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.
 

Суставы и связки гортани.


Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу.


Суставы.

Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовидным и черпаловидными хрящами; при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или понижается высота голоса.
 

Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпаловидного сустава соединены своими основаниями с пластинкой перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoideum posterius. В этом суставе возможны вращательные движения черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также перемещения его вперед, назад, медиально и латерально. При вращении в данном суставе голосовые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отдаляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают изменение положения голосовых складок по отношению к срединной линии, что определяет ширину голосовой щели.
 


Связки гортани.


1. Щитоподъязычная срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) являются частями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидною хряща с телом и большими рожками подъязычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхней гортанной артерии, вены и внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a. laryngea superior, v. laryngea superior, r. interims n. laryngei superior).

2. Надгортанно-щитовидная (lig. thyreoepiglotticum) прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.

3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) соединяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости.

4. Переднетрахеальная (lig. cricotracheale) связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи.

5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyreoideum medium, s. conicum) треугольной формы, натянута между верхним краем дуги персневид-ного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образовании эластической прослойки между ними и слизистой оболочкой.

6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Plica aryepiglottica является нижней частью niembrana quadrangularis, которая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща.

7. Язычно-надгортанная средняя и боковые (lig. glossoepiglotticum medium et lateralis), идущие от передней поверхности надгортанника к срединной и боковым частям корня языка.

 

Мышцы гортани.

 

рис. 34. Мышцы гортани.
а- вид слева и спереди: 1 — подъязычно-щитовидная мембрана; 2 — боковая подьязычно-шиловидная связка;3 - щитовидное отверстие; 4. 5 — перстне-щитовидная мышца; 6 — перстне- щитовидная связка (средняя); 7 — щитовидный хрящ;8—гортань после удаления левой пластинки щитовидного хряща
 

б-  3 — щито-виднонадгортанная мышца; 4 — черпало-щитовидная мышца. 5 — коническая связка; 6 — перстне-трахеальная связка; 7 — трахея; 8 — перстне-щитовидное сочленение; 9 — задняя переднечерпаловидная мышца, 10 — мышечный отросток; 11 -поперечная мышца; 12 — косая черпаловидная мышца; 13 — санториниев хрящ, 14 - врисбергиев хрящ;

в — гортань после удаления слизистой оболочки, вид сзади; 1— надгортанник; 2 - верхний рог щитовидного хряща; 2 — врисбергиев хряш; 4 — сангориниев хрящ; 5 — косая черпаловидная мышца; 6 — нижний рог; 7 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 8 — поперечная мышца.
 


Различают наружные и внутренние мышцы гортани.

К наружным относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его:

Расположены эти мышцы на передней и боковой поверхностях гортани.
Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно:


Внутренние мышцы гортани, их семь (рис. 34), по своей функции могут быть разделены на следующие группы:

Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytaenoideus posticus) расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и кнутри мышечных отростков черпаловшшых хрящей.
 

Три мышцы, суживающие просвет гортани и тем самым обеспечивающие голосовую функцию:

Две мышцы натягивают голосовые складки:


Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы:

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка гортани (membrana elastica laryngis). Она делится на

Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней поверхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четырехугольных перепонок обеих сторон, несколько сближенные между собой в нижнем отделе, получают название желудочковых складок (или ложных голосовых связок по старой номенклатуре).

Эластический конус является нижней частью эластической перепонки гортани и образуется за счет эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом, что передненижние из них-идут вертикально книзу и, прикрепляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют lig. conicum. Задневерхние пучки эластического конуса имеют сагиттальное направление и вклиниваются в просвет гортани, заканчиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

 

Полость гортани.
Образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа:


В клинике заболевания гортани большое значение имеет знание строения входа в гортань.



Вход в гортань ограничен

В толще этих складок залегают тонкие одноименные мышцы и в заднем отделе — рожковидные и клиновидные хрящи. Хрящи эти образуют два бугорка:

От передней, обращенной к корню языка, поверхности надгортанника направляются к корню языка три язычно-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (plicae glossoepiglotticae mediana, s. frenulum epiglottidis et lateralis). Ямки между этими складками называют язычно-надгортанными углублениями (valleculae glossoepiglotticae).

Рис. 35. Этажи гортани, области (нижний этаж или под-
1 - верхний;2 - средний; 3- нижний

В полости гортани по обе стороны от середины располагаются две пары горизонтально идущих складок слизистой оболочки;

Та часть полости гортани, которая расположена выше голосовых складок (рис. 35), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, и называется преддверием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосовыми складками щель называется голосовой (rima vocalis) — средний этаж гортани,

через нее происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavum laryngis inferius); которая имеет также вид конусообразной полости, расширяющейся книзу. Желудочковые и голосовые складки парные. С каждой стороны между желудочковыми и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кнаружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходящий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20— 22 мм, у женщин 18—20 мм; ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах 17—20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки гортаноглотки; внизу она переходит в слизистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подскладочной зоне рыхлый
подслизистый слой; при воспалительном отеке его (чаще у детей) возникает так называемый ложный круп.

Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

В области же голосовых складок, межчерпаловидного пространства, верхних участках надгортанника, черпалонадгортанных складок и гортанной поверхности черпаловидных хрящей покровный эпителий носит характер многослойного плоского.


В подслизистом слое гортани имеется большое количество серозно-слизистых желез, однако расположены они неравномерно. Наибольшее количество их находится в области гортанных желудочков, вестибулярных складок и подскладочном пространстве. В голосовых складках желез нет.

В толще слизистой оболочки гортани имеются различной величины скопления лимфаденоидной ткани. Более всего она развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных складок.


Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гортани лежат грудино-подъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудино-щитовидные и щитоподъязычные мышцы. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидного хряща. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой прикрыты грудино-прдъязычной и грудино-шитовид-ной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки
 

Кровообращение гортани.
Осуществляется верхними и нижними гортанными артериями (a. laryngea superior et a. laryngea inferior).

Верхняя, наиболее крупная, является ветвью a. thyreoidea superior, которая начинается обычно от наружной сонной артерии, реже от бифуркации или даже общей сонной артерии; Верхняя гортанная артерия проходит через щито-подъязычную мембрану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее отходит еще одна ветвь —a. laryngea media, которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки.

Нижняя берет свое начало от a. thyreoidea inferior, являющейся ветвью truncus thyreocervicalis. Нижняя гортанная артерия подходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом.

Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.


Лимфатическая сеть гортани более всего развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собирается в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка m. digastricus. Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед lig. conicum, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные.



Иннервация гортани.

Осуществляется чувствительными и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов

1. Верхний блуждающий нерв (п. laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела gangl. nodosum, делится на две ветви позади большого рожка подъязычной кости, образуя: а) наружную ветвь (г. externus) смешанного характера, иннерви-рующую m. crocothyreoideus и слизистую оболочку гортани; б) внутреннюю ветвь (г. internus), которая прободает membrana hyothyreoidea и посылает чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.
 

2. Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior, s. recurrens) левый отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (resp. нижний гортанный) нерв правой стороны направляется вверх; при этом правый возвратный нерв располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней поверхности пищевода слева. Знание расположения этих нервов имеет значение при выборе места подхода при эзофаготомии в шейном отделе.
 

Пальчун В., Преображенский Н. «Болезни уха, горла и носа», М., 1978

В оглавление

В начало главы

 

 

 

   

Используются технологии uCoz