Невозможно представить работу современной районной или городской больницы без службы лучевой диагностики, включившей в свой состав за последние годы, помимо классической рентгенологии ещё и УЗИ, компьютерную и магниторезонансную томографию, а также множество новейших и дорогостоящих методов исследования. Однако, несмотря на все новшества, обычная рентгенография продолжает лидировать как по числу исследований, так и по их относительно низкой цене. За почти полтора века существования нашей службы сформировалась своеобразная структурная единица, от взаимоотношений членов которой во многом зависит качество как самих рентгенограмм, так и их описания. Это своеобразная бригада, включающая в себя одного рентгенолога, одного-двух рентгенолаборантов, санитарку. Каждый из них знает свои функциональные обязанности и вроде бы достаточно автономен, однако сбои в любом из звеньев этой ячейки неизбежно сказываются на качестве исследований и, следовательно, на здоровье пациента.
Общение и работа с коллективами различных рентгенкабинетов привели к однозначному выводу: пациенты обслуживаются быстро и качественно лишь там, где среди членов рентгеновской бригады существует взаимопонимание, а конфликты сведены к минимуму. И наоборот, если рентегенолог и рентгенолаборант не могут найти общий язык, если врач в присутствии пациентов матом ругает санитарку за минутное опоздание, то неизбежно падает как репутация врача, так и качество описаний, которые делаются наспех, конвейерным методом.
Нельзя забывать, что мы в первую очередь — клиницисты, а не «вспомогательная служба», параклиники, как порою нас пытаются «поставить на место» лечащие врачи, поэтому прежде, чем описывать снимки или произвести рентгеноскопию, всегда нужно просмотреть историю болезни, а порою и побеседовать непосредственно с пациентом. Ни в коем случае нельзя подчиняться претензиям ветеранов-лечебников: «Вам сказано снимать это — вот и делайте, что вам сказали, и не суйтесь в чужую работу!» Пардон... Эта работа не чужая, а наша, и от того, как каждый из нас и все мы вместе её делаем, зависит поправится ли пациент, или же кому-то придётся снова заполнять направление на ВТЭК или бланк свидетельства о смерти.
Никто не спорит, что от уровня квалификации специалиста в значительной мере зависит не только качество его работы, но и престиж. Романтика романтикой, но здравоохранение — это тоже отрасль производства, целиком и полностью подчиняющаяся как законам рыночной экономики, так и объективным законам производителей товара (в данном случае — здоровья), а иначе за что бы нам платили нашу нищенскую зарплату? И мы, как и все специалисты, должны в совершенстве знать свою профессию. «Слово лечит», но это не повод для панибратства с пациентом ради дешёвой саморекламы. Не выход и другая крайность, когда врач строит из себя неприступного всезнающего профессора. Просто нужно знать своё место и делать своё дело.
В последний десяток лет съездить на полутора-, двухмесячные иногородние курсы усовершенствования стало слишком дорогим удовольствием. Но от этого никуда не деться: человек не может не забывать, а курсы заставляют не только вспомнить выученное много лет назад, но и усвоить что-то новое, на что прежде никак не находилось свободного времени, а также узнать, чего сейчас нельзя писать в результатах исследований, чтобы не хихикали доктора, только что получившие диплом. И если кто-то говорит, что курсы - пустая трата времени и денег, то я с этим категорически не согласен: они нужны. Вот только были бы подешевле...
Самое слабое место в службе лучевой диагностики — это оборудование. Донельзя обветшавшее, продолжающее функционировать только из-за того, что в Советское время всё делалось с многократном запасом прочности, да ещё благодаря мастерам из «Медтехники», чудом (т.е. очень дорогим ремонтом) заставляющим вновь «ожить» рентгенаппараты, подлежавшие списанию ещё 10-15 лет назад.
Во многом динамика структуры рентгеновских исследований определяется не только нововведениями, но и простым износом аппаратуры, позволяющей проводить лишь самые примитивные исследования, только бы не дать аппарату непосильной для его возраста нагрузки, хотя уровень подготовки персонала позволяет проводить намного более сложные и информативные исследования: ведь обходились же раньше и без компьютерной томографии, и без УЗИ.
Никогда не поверю в сказочку, что повсеместный отказ в районных больницах от холецистографии и урографии вызван более высокой информативностью УЗИ. Нет, всё гораздо проще: эти очень эффективные виды исследований не делаются только из-за высокой стоимости контрастных препаратов и рентгенплёнки: 2 ампулы урографина + 4 листа плёнки - это уже 360 рублей (в год написания этой статьи), а УЗИ можно сделать и за полсотни. И не пытайтесь убедить кого-либо, что пациент ради здоровья пойдёт на любые расходы.
Сравнив показатели цифры из анализов годовых отчётов по рентгенологии за 1981 и 1999 годы по районам нашей области, мы видим, что впятеро уменьшился процент рентгеноскопии и почти втрое увеличился процент снимков среди общего числа исследований, которые за 10 лет уменьшились в 9,4 раза, а число флюорографий уменьшилось в 3 раза. Это можно интерпретировать с разных позиций, однако, с точки зрения рентгенолога, -это крайнее нежелание самих рентгенологов делать рентгеноскопии, особенно, если рентгенаппарат не оборудован УРИ (усилителем рентгеновского изображения), вследствие очень необъективной пропаганды радиационной безопасности, а те исследования, что были «недоделаны», компенсируются штамповкой снимков вместо «живого» просмотра работы органов. Эта же пропаганда вреда, который якобы могут нанести рентгеновские исследования организму, а также отсутствие возможности привлечь в приказном порядке к обязательному и организованному медосмотру значительные массы работающих (как это делалось прежде) вызвало снижение числа флюороосмотров и неизбежно резкий скачок заболеваемости туберкулёзом лёгких. А то, что почти вдесятеро уменьшилось общее число снимков в год, объясняется одним-единственным фактором - болезнью всей системы здравоохранения: нет денег на покупку новой аппаратуры и рентгеновской плёнки.
Начиная с 90-х годов, т.е. с начала «перестройки», и до сих пор практически во всех годовых отчётах с безысходностью повторяются фразы о дефиците расходных материалов (плёнки, реактивов, контрастных препаратов), об отсутствии в рентгенкабинетах баков (танков для проявки), сушильных шкафов для плёнки, защитных средств из просвинцованных материалов, о недостаточном и несвоевременном техобслуживании и ремонте аппаратуры «Медтехникой». Для примера скажу, что только в моём кабинете из шести рентгенаппаратов пять выпущено в начале восьмидесятых годов прошлого века, т.е. все они служат по третьему сроку вместо положенного списания. Но на что купить новые? Нам пытаются помочь советами сотрудники кафедры рентгенологии, рентгено-радиологический отдел ОКБ, даже ЦГСЭН - и тот понимает наши проблемы, да вот только люди, распоряжающиеся финансами, в число «наших» вряд ли когда- нибудь войдут.
В те же самые 80-е годы широко внедрялись, но почему-то крайне редко применялись на деле аппараты ЭРГА, очень дешёвые, неприхотливые и удобные в эксплуатации (как никак, а разработка их была армейской), не требующие обработки в затемнённой лаборатории и химреактивов для фиксирования, если использовать (как это сделал я в 1986 году и предлагал для внедрения) простую электродуховку. В конце концов, насколько мне удалось выяснить, их уже нигде не применяют. А зря. Кстати, ксерокс — это миниатютный ЭРГА, только вместо рентгеновских лучей в нём используется свет из видимого участка спектра. В наше время ЭРГА могла бы практически полностью снять проблему расходных материалов, сушильных шкафов, организации архивов в отделениях лучевой диагностики.
Дефекты рентгенограмм в подавляющем большинстве случаев (за незначительными исключениями — например, засветка плёнки при перевозке, слипание её из-за залива кипятком из лопнувшей батареи отопления, недо- или перепроявление из-за внезапного отключения электричества, зав. отделением не сумел добиться от администрации больницы выполнения поданной ему рентгенолаборантом заявки на расходные материалы или оборудование) обусловлены только недостаточной квалификацией или ленью рентгенолаборанта. Все дефекты рентгенограмм можно разделить на 6 групп:
1. Грубые химико-механические повреждения (запыление, плесень при неправильном хранении, слипание листов или подтёки от капель при неправильной сушке, белёсый налёт, желтизна и выцветание изображения при недостаточных фиксировании и промывке).
2. Неправильное экспонирование (артефакты на изображении из-за небрежной подклейки усиливающих экранов или загрязнения, царапины на них, не снятая одежда или повязка у пациента в зоне съёмки).
3. Неправильное хранение плёнки (чёрные пятна и точки при хранении плёнки в сырых помещениях, различные виды вуали из-за хранения неэкспонированной плёнки плашмя, недостаточно затемнённое помещение).
4. Небрежность рентгенолаборанта (отпечатки пальцев, прерывистые полоски вдоль краёв снимка из-за немытых после реактивов рук, чёрные «веточки» из-за электростатических разрядов при резком выдёргивании листа плёнки из упаковки, пятна от брызг проявителя, попавшие в кассету, серповидные чёрные полоски в местах перегиба плёнки до её проявления, засветка краёв кадра вследствие неполного закрытия кассет или попадания края плёнки в створ кассеты).
5. Световая вуаль из-за попадания на плёнку постороннего света (переноска кассеты без дополнительной упаковки на солнечном свету, длительное нахождение распакованной плёнки на свету лабораторного «неактиничного» фонаря, щели в неисправной кассете, недозакрытая дверь фотолаборатории).
6. Прочие причины (неправильная экспозиция или проявление, прозрачные пятнышки, если при проявке плёнка не перемещалась в проявителе в первые секунды проявления, истощённый или загрязнённый проявителем фиксаж, недопроявление из-за слипания листов плёнки в проявителе).
Не нужно обладать чрезмерным интеллектом, чтобы понять: любого из этих дефектов могло бы и не быть, если бы рентгенолаборант относился к своей работе серьёзно.
Такие отговорки рентгенолаборанта, как «проявитель истощился», «фиксаж сдох» свидетельствуют лишь о том, что он забыл вовремя подать заявку на получение свежих реактивов или же поленился развести вовремя свежие растворы. Никогда не верьте, если вам скажут, что попалась бракованная упаковка проявителя или фиксажа: времена перестройки, когда такое было ещё возможным, давным-давно прошли.
Достоин удивления тот факт, что порою вообще можно что-то разглядеть на снимках, не укладывающихся в стандарты и, что самое удивительное, поставить при этом правильный диагноз. А ведь мы просто приучены работать так: если чего-либо на снимке и не видно из-за небрежности рентгенолаборанта, мы предпочитаем догадаться, как Шерлок Холмс, по принципу «индукции и дедукции» и угадать диагноз (рискуя попасть пальцем в небо), только бы лишний раз не раздражать рентгенола-боранта требованием переделать снимок, не расходовать последние листы из «энзэшных» остатков плёнки, сберегаемых только для неотложных снимков, не пытаться объяснить пациенту, что дополнительная доза облучения совсем не вредит его здоровью. Так, при исследовании черепа, легко пропустить перелом средней черепной ямы, если не был сделан либо сделан не точно в такой же проекции и на тех же условиях съёмки и проявления контрлатеральный прицельный снимок височной кости.
Во время циклов усовершенствования рентгенолаборантов отправка их на месяц домой по месту работы на практику не приносит ничего для повышения их квалификации, кроме дополнительного месячного оплачиваемого отпуска, тем более, что от него не требуют при этом, как от обычных практикантов, медсестёр и фельдшеров, письменного отчёта об этой «практике», заверенного именно рентгенологом, а не кем-нибудь из администраторов. Конечно, знание теоретических основ распространения электромагнитных волн — это прекрасно. Но лучше, если бы вдобавок к этому было бы ещё и знание таких практических основ, как:
- Безупречные укладки всех типов при рентгенографии, принимаемые не на теоретическом, а именно на практическом экзамене: на работающем рентгенаппарате, реальном пациенте, по качеству сделанного в присутствии комиссии снимка, а не по ответу на экзаменационный билет;
- Подбор режимов рентгенографии (сила тока, киловольтаж, время) на рентгенаппарате после замены трубки, изменения регулировок мастером, применения плёнки с иной светочувствительностью -в зависимости от того, как выглядят первые несколько снимков, т.е. по принципу: «Вот плохие снимки. Подойди к рентгенаппарату и установи правильные режимы»;
- Знание конкретных приказов (и экзамен по ним), регламентирующих их работу, помимо нашей «конституции лучевой диагностики» — приказа МЗ РСФСР №132 от 02.08.1991 года, ещё и таких, как:
- Приказ МЗ РСФСР №249 от 19.08.1997 года «О номенклатуре специальностей среднего медперсонала», п.4.1 и п.п.20 в приложениях № 1-3 (очень подробный перечень функциональных обязанностей рентгенолаборанта)
- Приказ МЗ СССР №1030 от 04.10.1980 года (об образцах ведения документации)
- Приказ ГУЗАО №203/188 от 26.10.1998 года «Об упорядочении профилактических флюорографических исследований» (без комментариев)
- Постановление Законодательного собрания Омской области №148 «О территориальной программе медицинского страхования населения Омской области» (о правильности назначения платных исследований пациентам)
- Приказы МЗ СССР №79 от 1978 года, №408 от 1989 года, №2780-80 от 1980 года, №12/3-4 от 1980 года (в них подробно объясняются все те методики поддержания санитарно-эпидемиологического режима, выполнения которых всегда требует ЦГСЭН)
- Приказ МЗ РФ №90 от 14.03.1996 года «О порядке проведения ... медосмотров...» (всё о требованиях «Лучевой комиссии» к персоналу отделений лучевой диагностики)
- «Сборник технологий и правил организации и ведения работ ...» ГУЗАО от 1992 года (ведение учётно-отчётной документации).
Врач-рентгенолог не должен быть «немножко ознакомлен» с работой рентгенолаборанта. Нет, он обязан знать эту работу лучше самого лаборанта. Только в этом случае он сможет помочь лаборанту сделать правильную укладку пациента — именно ту, которая нужна ему для описания конкретного снимка конкретного пациента, а не ту, что нарисована в справочнике; только тогда он не позволит обмануть себя утверждением, что, например, «не сработал растр», когда лаборант, забывший переключить кнопку рабочего места, приносит полосатый, словно забор, снимок или, засунувший в темноте лаборатории рулон флюороплёнки с тремя десятками снимков в фиксаж вместо проявителя, пытается объяснить, что это «просто проявитель слишком старый», а он тут совсем не при чём.
В отличие от дефектов снимков, дефекты описания снимков никоим образом нельзя списать на оборудование: в любом случае такие дефекты обусловлены только некомпетентностью врача.
В чём-то можно простить рентгенолога, работающего по специальности первый-второй годы, когда ещё не сформировался в подсознании «шаблон нормы», но совершенно непростительны промахи со стороны врача с большим «лучевым» стажем. Глупо описывать снимки «на бегу», разглядывая их на фоне окна или лампочки, не ознакомившись предварительно хотя бы с самым минимумом информации о жалобах пациента и клинических данных: слишком высок шанс что-либо просто не разглядеть, не учесть фактор, требующий дополнительных исследований. Нельзя забывать и того, что, описывая сырые снимки, мы можем увидеть на них то, чего уже больше никто и никогда не увидит на сухих — такова уж особенность структуры плёнки, где кристаллы галогенидов серебра вкраплены в слой желатины, толщина которого после просушки значительно уменьшается. И ни один прокурор не примет во внимание отговорку, что не было времени подождать, пока снимки просохнут, что администрация не купила новую трубку взамен сгоревшей в негатоскопе. Кстати, вместо очень дефицитных и дорогих сушильных шкафов мы с успехом используем обычный стационарный парикмахерский фен, давным-давно списанный из Дома Быта. Просушивает быстрее и качественнее, чем сушильный шкаф.
Бедностью здравоохранения зачастую здравоохранения зачастую обусловлены ошибки в диагостике болезней органов дыхания: ну просто жалко тратить целый лист плёнки (30-40 см) на боковой снимок! Конечно, жалко и нелепо тратить его, когда на обзорном снимке бесспорные признаки бронхита. А если где-то в костодиафрагмальном синусе малюсенькая расплывчатая тень? А если тень кругловатая, да и устроилась возле корня? А если ...
Вот для этого и изобрели ещё в 19 веке вторую проекцию — чтобы не было всяких «если»: благодаря ей мы вдруг видим, что эта тень в синусе — вовсе не сосуды молочной железы, а целых пол-литра экссудата в плевральной полости, а тень у корня не «уплотнение и затемнение корня лёгкого, соответствующее хроническому бронхиту», а настоящий раковый узел, растущий из 6-го сегмента лёгкого и потому просто почти не видимый на обзорном снимке из-за корня лёгкого. И любой рентгенолог может привести десятки таких примеров.
Итак, причины всех без исключения ошибок и рентгенолога, и рентгенолаборанта это:
- невнимательность;
- спешка;
- нежелание время от времени пусть даже не читать, а хотя бы просматривать руководства по специальности хотя бы самого начального уровня, институтские учебники, конспекты, оставшиеся после курсов усовершенствования или интернатуры. Результат — некомпетентность, вызванная только собственной ленью и больше ничем.
Резюмируя всё вышесказанное, на вопрос «Сложно ли сделать снимок?» можно ответить: «Совсем не сложно», но только при соблюдении следующих условий:
- Если здравоохранение снова станет финансироваться, исходя из потребностей отрасли, а не из прихоти властных структур, определяющих бюджет;
- Если и врач-рентгенолог, и рентгенолаборант будут не только иметь, но и постоянно обновлять достаточно высокий уровень квалификации с периодической его проверкой;
- Если отделения лучевой диагностики будут укомплектованы новой аппаратурой.
