Для исследования височной кости и уха применяют прицельные снимки
В качестве одномоментных снимков височных костей используют снимки черепа
Одномоментные снимки пирамид, как правило, дают лишь общее представление об их строении. Для выявления некоторых деталей анатомического строения височных костей и уха применяют томографическое исследование.
СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО ШЮЛЛЕРУ)
Назначение снимка.
Снимок используют для изучения структуры сосцевидного отростка, выявления аномалий развития височной кости, оценки состояния височнонижнечелюстного сустава и определения продольных переломов височной кости.
Укладка больного для выполнения снимка.
Больной лежит на животе. Голову поворачивает в снимаемую сторону с таким расчетом, чтобы срединная сагиттальная плоскость головы располагалась параллельно, а плоскость ушной вертикали и физиологической горизонтали — перпендикулярно плоскости стола. Сжатую в кулак кисть руки, обращенной в сторону рентгеновской трубки, больной подкладывает под подбородок для удержания головы в заданном положении. Рука, соответствующая стороне съемки, вытянута вдоль туловища.
Таким образом, голове больного придается такое же положение, как при выполнении снимка черепа в боковой проекции. Кассета размером 18X24 см расположена на столе в поперечном положении. Свободную половину поочередно перекрывают листом просвинцованной резины. Поверх кассеты помещают неподвижную отсеивающую решетку. Ушную раковину на снимаемой стороне отгибают вперед. Наружное слуховое отверстие помещают на 1—2 см выше центра экспонируемой половины кассеты. Можно выполнять снимки, используя подвижную решетку снимочного стола. Тогда каждый сосцевидный отросток подлежит рентгенографии на отдельной кассете размером 13Х 18 см, расположенной в кассетодержателе в поперечном положении. Трубку скашивают в каудальном направлении, и пучок рентгеновского излучения направляют под углом 30° к вертикали на наружное слуховое отверстие снимаемой стороны (рис. 70). Используют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние — 80—100 см.
Информативность снимка.
На снимке отображаются передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, верхушка сосцевидного отростка, его пневматические ячейки, височнонижнечелюстной сустав. Яркое просветление с четкими краями в центре изображения пирамиды обусловлено проекционно совпадающими наружным и внутренним слуховыми отверстиями (рис. 71). Снимок дает возможность оценить строение сосцевидного отростка и выявить изменения, связанные с развитием воспалительного процесса или опухоли.
Рис. 70. Укладка для рентгенографии височной кости в косой проекции (по Шюллеру).
Рис. 71. Схема с рентгенограммы височной кости в косой
проекции (по Шюллеру).1 — передняя поверхность пирамиды; 2 — задняя поверхность
пирамиды; 3 — пневматические ячейки сосцевидного отростка; 4 — верхушка
сосцевидного отростка; 5 — головка нижней челюсти; 6 — наружное и внутреннее
слуховое отверстие.
Необходимо иметь в виду, что у здоровых людей встречаются два варианта строения сосцевидного отростка: пневматический и склеротический (рис. 72, а, б).
Рис. 72. Снимки височных костей в косой проекции (по Шюллеру).Варианты строения сосцевидных отростков: а — пневматический тип; б — склеротический тип.
Склеротический сосцевидный отросток может быть также результатом хронического
воспаления. При воспалительном процессе прозрачность ячеек снижается,
перегородки между ними разрушаются; нарастает склероз, на фоне которого иногда
видны остаточные завуалированные ячейки или полости. (рис. 73)
Рис. 73. Снимок височной кости в косой проекции (по
Шюллеру). Хронический эпитимпанит. Склероз сосцевидного отростка, на фоне
которого видны остаточные завуалированные ячейки.
Снимок височной кости по Шюллеру позволяет определить аномалии строения височной
кости, которые имеют значение при проведении оперативного вмешательства. Среди
различных видов аномалий наибольшее практическое значение имеет предлежание
сигмовидного синуса — смещение его вперед, вглубь пирамиды (рис. 74).
Рис. 74. Снимок височной кости в косой проекции (по
Шюллеру).Аномалия развития височной кости. Предлежание сигмовидного синуса.
На снимке по Шюллеру хорошо виден височнонижнечелюстной сустав. Поэтому данный
снимок может быть использован для изучения этого сустава.
При травмах черепа вертикально идущие трещины теменновисочной области нередко
переходят на основание черепа, приводя к продольному перелому пирамиды с
повреждением структур среднего уха. Эти изменения также могут быть выявлены на
снимке по Шюллеру (рис. 75).
Рис. 75. Снимок височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Продольный перелом пирамиды. Трещина (стрелка) продолжается до области сосцевидной пещеры.
Критерии правильности технических условий съемки и укладки.
На снимке должна выявляться структура костей, видны тонкие перегородки между пневматическими ячейками. Правильность укладки определяется совпадением изображений наружного и внутреннего слуховых отверстий.
Наиболее частые ошибки при выполнении снимка.
При неправильной укладке и неправильной центрации пучка излучения наружное и внутреннее слуховые отверстия не совпадают друг с другом. В таких случаях искажается изображение отдельных частей пирамиды и сосцевидного отростка.
Кишковский А., Тютин Л., Есиновская Г. "Атлас укладок при рентгенологических исследованиях" Л., 1987
Косой снимок пирамиды по Шюллеру.
Рис. 103. Косой снимок правой пирамиды. а — анатомическое обоснование проекции (схема); б — снимок; в — схема. барабанной полости).
Этот снимок выполняется в положении лежа на боку (рис. 103). Пленка располагается в плоскости стола. Голова лежит, как при боковом снимке. Центральный луч направляется под углом 25°, открытым краниально, на наружный слуховой проход исследуемой стороны, прилежащей к пленке (см. рис. 103, а), пересекает наискось под углом 45° ось пирамиды (см. рис. 103,6).
Косой снимок пирамиды является как бы прицельным вариантом бокового обзорного снимка черепа. Разница заключается в том, что на боковом снимке обе пирамиды дают суммарное изображение, а на косом изображение отдаленной от пленки пирамиды отбрасывается книзу. Исследуемая пирамида, проекционно несколько укороченная, располагается наискось; ее верхушка перемещается книзу и накладывается на суставную головку нижней челюсти. Хорошо развертываются сосцевидный отросток и вся пневматическая система височной кости, для изучения которой автором и была предложена эта проекция.
Плоскость ушной вертикали на косом снимке располагается перпендикулярно пленке и в соответствии с этим на снимке (см. рис. 103, в) наружный и внутренний слуховые проходы и барабанная полость между ними, расположенные в этой плоскости (см. рис. 102), вписываются друг в друга, образуя округлое, четко очерченное просветление с двойным контуром. Внутреннее — меньшее, с более интенсивно очерченным контуром принадлежит внутреннему слуховому проходу (1). Их совпадение является критерием точности проекции. При погрешностях в укладке или в направлении центрального луча просветления наружного и внутреннего слуховых проходов расходятся вверх и вниз или в стороны. Просветления слуховых проходов занимают центральное место на фоне очень интенсивной тени, обусловленной плотным костным ядром лабиринта (2).
Пирамида имеет форму короткого клина с четко очерченными задним (3) и
передним контурами, соединяющимися под острым углом (угол Чителли) (4). Передний
контур — выпуклая волнистая линия, обусловленная дугообразной (полукруглой)
возвышенностью (над верхним полукружным каналом лабиринта), проекционно
совпадает с контуром крыши, отображает границу между средней и задней черепной
ямами барабанной полости (5). Этот контур отстоит от верхнего края слуховых
отверстий на 4—5 мм. В части случаев при значительном выстоянии дугообразной
возвышенности или глубоком расположении крыши барабанной полости образуется
удвоенный контур с двумя параллельными линиями (верхняя—дугообразная
возвышенность, нижняя — крыша
Верхушка пирамиды проекционно совпадает с областью височнонижнечелюстного
сустава, который располагается несколько ниже и кпереди от нее и хорошо
выявляется в этой проекции. Четко контурируются суставная головка (6), суставная
впадина с суставным бугорком на скуловом отростке (7), височной кости и
дугообразной формы просветление рентгеновской суставной щели шириной 3—4 мм (8).
Позади суставной впадины может прослеживаться просветление каменистобарабанной
щели (9).
Контур переднего отдела верхушки пирамиды при правильной укладке пересекает суставную головку (10), но при изменении наклона центрального луча перемещается выше или ниже ее. Косая проекция может быть использована и для функционального исследования сустава при открытом и закрытом рте без изменения положения головы (см. рис. 91, б, в). У верхушки пирамиды располагается поперечно идущее просветление каменистозатылочного синхондроза, отделяющее ее от блюменбахова ската. Оно продолжается кзади в неправильно треугольной формы просветление яремного отверстия (12), которое прослеживается уже на фоне сосцевидного отростка. Величина его очень вариабельна. Выше, примыкая к нему, проецируется большее по размерам, но менее интенсивное просветление яремной ямки (13). Задний контур пирамиды, несколько дугообразно изогнутый, отделяет пирамиду от сосцевидного отростка и одновременно является контуром сигмовидного синуса (14). Сосцевидный отросток располагается кзади и книзу от пирамиды. Сверху и снаружи он отделен от теменной и затылочной костей тонкими извилистыми линиями затылочнососцевидного (15) и теменнососцевидного (16) швов, соединяющихся вверху почти под прямым углом, вершина которого располагается на стыке с ламбдовидным швом (область астериона) (17). Иногда кпереди от верхушки сосцевидного отростка или на ее фоне, пересекая просветление яремного отверстия, может прослеживатося шиловидный отросток (при больших его размерах).
Позади пирамиды и сосцевидного отростка, в области задней черепной ямы может проецироваться небольшой отрезок заднего края затылочного отверстия. Отдаленная от пленки пирамида находит отображение в виде изломанной линии, проецирующейся на шейку нижней челюсти (18). Воздухоносная система височной кости индивидуально очень вариабельна. Ее возникновение относится к внутриутробному периоду. Слизистая оболочка, выстилающая барабанную полость, разрастаясь, образует надбарабанные карман и сосцевидную пещеру. В дальнейшем она внедряется в костномозговые пространства губчатого вещества сосцевидного отростка и прилежащих отделов височной кости, превращая их в воздухоносные ячейки, сообщающиеся через барабанную полость и слуховую трубу с атмосферным воздухом и являющиеся придаточными пазухами барабанной полости. К 5 годам этот процесс в основном заканчивается, но может продолжаться и позже.
Степень пневматизации чрезвычайно разнообразна — от полного ее отсутствия до резчайшей выраженности, когда пневматизирован весь сосцевидный отросток, прилежащие отделы каменистой части височной кости, ее чешуи и скулового отростка.
Различают полную пневматизацию (спонгиознопневматическое строение височной кости) (рис. 104,а):
полная пневматизация
частичную (спонгиознобесклеточное смешанное строение) (рис. 104,б):
частичная пневматизация
и отсутствие пневматизации (спонгиознокомпактное, склеротическое строение) (рис. 104, в):
отсутствие пневматизации
Отсутствие пневматизации чаще всего является следствием склеротических процессов. В 20—25% случаев пневматизаиия правой и левой височных костей различна. Система воздухоносных ячеек височной кости, сгруппированная вокруг ядра» пирамиды, получила отдельные названия в зависимости от локализации (рис. 104, г).
Рис. 104. г — система воздухоносных ячеек (схема).
Самая крупная и постоянная ячейка — сосцевидная, или барабанная, пещера (антрум) (1)—проецируется непосредственно позади интенсивной тени ядра» (2) между дугообразным возвышением и сигмовидным синусом. За антрумом, доходя до угла Чителли, располагаются периантральные (3) ячейки, над углом Чителли — угловые (4), а кпереди и книзу от него — ячейки чешуи (5) и скуловые (6), В заднем нижнем отделе пирамиды и сосцевидном отростке располагаются перисинуозные (или маргинальные) ячейки, окружающие сигмовидный синус (7). Перифасциальные ячейки (8) находятся у переднего края сосцевидного отростка и нисходящей части канала лицевого нерва, перибульбарные (9)—у яремной ямки, перитубарные (10)—у наружного отрезка костного канала слуховой трубы и терминальные (11) (концевые)—в верхушке сосцевидного отростка. Далеко не всегда все перечисленные группы ячеек одинаково выражены. Чаще всего хорошо выражены ячейки сосцевидного отростка и периантральной области. В сосцевидном отростке они средней величины, в периантральной области их размеры обычно меньше. На косом снимке, кроме пневматической системы височной кости, хорошо выявляются особенности сигмовидного синуса, переходящего в яременую вену, которые изображаются изолированно на каждой стороне, что имеет большое значение для клиники (рис. 105; см. также рис. 103).
Рис. 105. Варианты расположения сигмовидного синуса и яремной ямки (схема).
Борозда сигмовидного венозного синуса, располагаясь позади пирамиды, дает равномерное, четко очерченное лентовидное просветление (см. рис. 105, а). Оно начинается от вершины пирамиды и дугообразно изгибается на уровне угла Чителли кзади, переходя в поперечный синус, который в этой проекции не прослеживается. Ширина просветления обычно 8—10 мм (варьирует от 5 до 15 мм). Справа синус чаще всего шире, чем слева, но могут наблюдаться и обратные соотношения.
Варьирует не только ширина, но и расположение синуса. Обычно он находится в таком положении, что расстояние между задним контуром отверстия наружного слухового прохода и передним контуром борозды синуса (h1) равняется 12—15 мм и этот контур совпадает с задней границей пирамиды. В части случаев борозда синуса перемещается кпереди и располагается на задней поверхности пирамиды. Этот вариант получил название предлежания синуса. При нем происходит уменьшение расстояния между контурами наружного слухового прохода и синуса (h2). Если оно равно 10 мм, это считается 'симптомом предлежания. При еще большей степени предлежания контур передней стенки синуса может переместиться кпереди от задней границы пирамиды, и тогда здесь будут прослеживаться две параллельные линии (см. рис. 105, а). Если предлежание синуса, т. е. изменение его положения, довольно отчетливо определяется на косом снимке, то второй вариант — изменение глубины синуса, что сказывается на интенсивности его просветления, выявляется с трудом.
Борозда синуса может быть плоской, тогда просветление, обусловливаемое синусом, плохо или вовсе не прослеживается. Значительное углубление борозды синуса в стенку задней черепной ямы с истончением дна стенки,, получившее название латеропозиции (бокового положения) синуса, проявляется резким повышением интенсивности ее просветления. Однако эти признаки могут быть неотчетливыми. Оба варианта сигмовидного синуса — предлежащие и латеропозиция — встречаются как изолированно, так и совместно, и бывают как двусторонними, так и односторонними (чаще справа). Сигмовидный синус заканчивается у яремного отверстия, рядом с которым находится яремная ямка для луковицы яремной вены. Обычно эта ямка неглубокая и яремная вена располагается на некотором расстоянии от задненижней стенки барабанной полости. На косом снимке яремное отверстие проецируется у конца каменистого затылочного синхондроза. Ямка дает над ним малоинтенсивное просветление (ниже и сзади отверстия слухового прохода).
В части случаев наблюдается углубление этой ямки, которое может достигать дна барабанной полости с высоким расположением луковицы яремной вены. В этих случаях на косом снимке яремная ямка представляется в виде вытянутого от основания пирамиды кверху интенсивного просветления с закругленной вершиной, доходящей до заднего края наружного слухового прохода (см. рис. 105, в). На косом снимке иногда выявляется канал сосцевидного выпускника. Он в виде изогнутой, четко очерченной полосы просветления шириной 1—3 мм располагается в средней части сосцевидного отростка перпендикулярно сигмовидному синусу. В части случаев выпускник может располагаться наискось, начинаясь от сигмовидного синуса на уровне угла Чителли.
Как редкий вариант сосцевидный выпускник может быть очень широким, равняясь
по ширине сигмовидному синусу, но отличаясь от него расположением. Еще реже
выявляются два мелких синуса — каменисточешуйчатый в области чешуи, вблизи
основания пирамиды и верхний каменистый, проходящий по верхнему гребню пирамиды.
Последний может иметь ширину 2—3 мм, подчеркнутый нижний контур и, достигая
сигмовидного синуса у заднего контура основания пирамид, раздваиваться. Кроме
венозных синусов и выпускников, на косом снимке может прослеживаться и рисунок
оболочечной артерии (ее задней ветви). Все описанные рентгенологические детали
выявляются при средней и малой степени нневматизации височной кости. При резко
выраженной пневматизации они теряются на фоне воздушных ячеек и даже контуры
пирамиды становятся плохо различными.
Лагунова И. «Рентгеноанатомия скелета», М, 1978
