Так как классификаций синуситов довольно много, то не будет большого греха, если я добавлю к ним и мою собственную, основанную на "МКБ-10" и материалах из разных книг:
Классификация воспалений придаточных пазух носа:
(«МКБ-10»-«Болезни органов дыхания»- раздел «J.01», 2007г.)
Рентгенологические симптомы острых и хронических синуситов многообразны. Различие их зависит от локализации процесса, его патологического субстрата и продолжительности заболевания. Рентгенологу чаще всего приходится наблюдать односторонний или двусторонний гайморит и гемипансинусит. Изолированный фронтит и в особетюсти этмоидит встречаются значительно реже, причем чаще всего в их сочетании. Основные пазухи почти всегда поражаются со всеми другими (пансинусит) и главным образом при хроническом полипозе полости носа и всех придаточных пазух. Встречается также сочетание заднего этмоидита со сфеноидитом.
Общим рентгенологическим симптомом для всех локализаций и форм синуситов является понижение (уменьшение) воздушности пазухи — затемнение. Интенсивность затемнения пазухи бывает различной и зависит не столько от ее патологического содержимого, сколько от ее величины и объема. Так, например, крупная и глубокая лобная пазуха в норме настолько светла, что при фронтите трудно заметить уменьшение ее воздушности при сравнении с нормальной пневматизацией слабо развитой пазухи здоровой стороны.
Ошибка возникает и тогда, когда слабо выраженную воздушность небольшой совершенно здоровой пазухи принимают за затемнение, сравнивая ее с необычной прозрачностью крупной пазухи противоположной стороны.
Недоразвитие гайморовых пазух встречается редко, а оно бывает и односторонним. И если не учитывать, что при этом сама полость очень мала, а стенки ее очень толсты, то скиалогический феномен слабой воздушности такой пазухи можно легко принять за симптом гайморита.
Экссудативный острый и хронический рецидивирующий синусит.
На рентгенограмме в подбородочноносовой проекции, снятой при вертикальном положении головы больного, можно часто видеть в гайморовой пазухе (и редко в лобной) горизонтальный уровень жидкости. В основной пазухе жидкость обнаруживается крайне редко. В решетчатой кости ее можно увидеть при эмпиеме с полным расплавлением перегородок и образованием полости.
Острое катаральное и гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи.
Обычно сопровождается отеком слизистой оболочки, толщина которой может увеличиваться до полного закрытия просвета пазухи. Даже незначительное утолщение слизистой оболочки пазухи выражается рентгенологически в виде краевой пристеночной тени, толщина которой в зависимости от течения процесса может увеличиваться или уменьшаться, о чем можно судить, сравнивая в период лечения серию рентгенограмм. Серийная рентгенография в идентичных проекциях определяет, таким образом, характер течения и эффективность лечения гайморита.
При краевом затемнении
гайморовой пазухи остаточная полость может быть выполнена серозным или гнойным
экссудатом, который удается обнаружить описанным выше способом, если полость
достаточна велика. При полной окклюзии пазухи отечной слизистой оболочкой
возникает сплошное, гомогенное затемнение ее. Последнее наблюдается и при других
поражениях пазух: при хроническом воспалении (гиперпластическая и
отечнокатаральная Формы гайморита), когда пазуха заполняется гиперплазированной
слизистой оболочкой и грануляциями, полипами, крупной кистой, опухолевой тканью,
а также при остеодисплазии. Рентгенологические признаки краевого затемнения
гайморовой пазухи и отсутствия в ней жидкости служат противопоказанием к ее
пункции, тогда как наличие горизонтального уровня жидкости диктует необходимость
производства пункции.
Острый и хронический фронтит.
Краевое затемнение и уровень жидкости в лобной пазухе наблюдаются значительно реже, чем при гайморите, что зависит от анатомического строения пазухи и ее лучшего естественного дренажа. Для хронического фронтита с наличием в пазухе грануляций и полипов характерна картина затемнения неравномерной, кое-где значительной интенсивности.
Острый этмоидит.
Чаще сопровождает фронтит и пансинусит, выражаясь на
рентгенограмме равномерным затемнением решетчатых клеток с одной или обеих
сторон. Детальное рентгенологическое исследование решетчатого лабиринта —
рентгенография в лобноносовой проекции, а иногда и в задней аксиальной — в
сочетании с томографией решает вопрос, о нормальной воздушности или затемнении
переходных или задних клеток, а иногда и основных пазух. Скиалогические симптомы
острого и хронического этмоидита и сфеноидита почти одинаковы и поэтому не дают
права ставить рентгенологический дифференциальный диагноз между формами и
стадиями их заболевания.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА
Острые и хронические воспалительные процессы слизистой оболочки и костных стенок
придаточных пазух носа встречаются часто; среди стационарных больных они
отмечаются в 25—30% случаев.
Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной — гайморовой — пазухе (верхнечелюстной синусит). Это обусловлено тем, что эвакуация содержимого из пазухи затруднена в связи с расположением соустья с полостью носа в верхней трети ее медиальной стенки, а также тем, что воспаление корней четырех задних верхних зубов может переходить на пазуху; кроме того, верхнечелюстные пазухи самые большие и расположены ниже других.
На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит),
затем лобной пазухи (фронтит) и клиновидной пазухи (сфеноидит). Однако чаще
всего воспаление распространяется не на одну, а на несколько пазух — возникает
полисинусит. Клетки решетчатого лабиринта, находясь в центре, граничат со всеми
остальными пазухами; кроме того, патологический секрет из пазух стекает в
средний и верхний носовые ходы и контактирует с решетчатой костью. Эти факторы
обусловливают частое вторичное вовлечение в воспалительный процесс клеток
решетчатого лабиринта.
Наиболее часто встречается сочетание гайморита и этмоидита. В ряде случаев
возникает воспаление всех придаточных пазух носа — пансинусит, или пазух,
расположенных на одной правой или левой стороне,— гемисинусит.
Причинами острого воспаления пазух чаще всего являются острое респираторное
заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции,
травмы. Острый насморк обычно сопровождается острым воспалением в придаточных
пазухах.
Хронические синуситы возникают в результате затяжного течения или частого
повторения острого процесса под влиянием различных общих и местных
неблагоприятных факторов, таких, как понижение реактивности и общее ослабление
организма, нарушение оттока (дренаж) из пазух при гипертрофии или полипозе
слизистой оболочки в области соустий с полостью носа, искривлении носовой
перегородки и др., а также заболевания зубов.
В этиологии и патогенезе воспалений придаточных пазух носа существенную роль
играет патогенная микрофлора, хотя в ряде случаев отмечаются асептические
синуситы. Гнойные формы заболевания чаще всего вызываются стрепто- и
стафилококками, иногда пневмококками, псевдодифтерийной палочкой, грибами и
другой микрофлорой. Обычно в здоровых пазухах микробы не обнаруживаются;
случайное попадание их туда возможно, однако заболевание при этом возникает лишь
при обильном проникновении в пазуху вирулентной патогенной микрофлоры, особенно
в условиях пониженной реактивности и ослабления организма.
При одонтогенных гайморитах патологическое отделяемое из пазухи, как правило, содержит микрофлору, в то время как аллергические, вазомоторные, гиперпластические, серозные формы обычно имеют асептическое отделяемое. Гнойное отделяемое при хроническом гайморите иногда не содержит микрофлоры или обнаруживается чаще несколько видов (комбинация) микробов. Острый гнойный гайморит обычно обусловлен экзогенной монофлорой.
Патологоанатомические изменения при остром синусите могут протекать в форме катарального или гнойного воспаления.
Катаральное воспаление характеризуется
серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком. Если в норме
слизистая оболочка имеет толщину в несколько десятых долей миллиметра, то при
катаральном воспалении она становится толще за счет отека в несколько десятков
раз и иногда выполняет всю пазуху. При этом многослойный цилиндрический
мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку пазухи, сохраняется.
Соединительнотканные волокна собственного слоя слизистой оболочки раздвигаются
экссудатом, образуя небольшие псевдокисты. Вокруг расширенных сосудов и
слизистых желез возникает клеточная инфильтрация. Периостальный слой при
катаральном воспалении в процесс, как правило, не вовлекается.
При остром гнойном синусите больше выражена инфильтрация слизистой оболочки,
отечность ее невелика, утолщенность выражена, поверхность покрыта гнойным
(слизисто-гнойным или гнойно-геморрагическим) отделяемым. Все слои слизистой
оболочки интенсивно инфильтрированы круглоклеточными элементами, в основном
лейкоцитами. Воспалительный процесс чаще всего распространяется на периост, а в
тяжелых случаях и на кость. Периостит в значительной мере способствует затяжному
течению острого гнойного синусита, а воспаление кости — остеомиелит — протекает в
хронической форме и чреват местными и общими осложнениями.
Патологоанатомические изменения при хронических синуситах разнообразны и соответствуют форме заболевания. Различают
типы морфологических изменений при параназальных синуситах.
Экссудативные процессы преобладают при хроническом катаральном, серозном, гнойном и в определенной мере при аллергическом синуситах.
Продуктивные процессы характерны для гиперпластической, полипозной, в значительной степени для аллергической форм заболевания.
Альтеративные изменения развиваются при атрофическом и редко встречающемся некротическом (остеомиелитическом) синуситах.
В практике чаще всего бывают смешанные формы заболевания и соответственно этому смешанные типы морфологических изменений. Например, при хроническом катаральном синусите морфологические изменения вначале аналогичны таковым при остром воспалении; в дальнейшем они становятся в большей мере выраженными.
В частности, при хроническом процессе больше представлены круглоклеточная инфильтрация и псевдокисты, в процесс вовлекается нижний слой слизистой оболочки — периост. Возникают неравномерная гиперплазия и серозное пропитывание слизистой оболочки, что может вести к образованию полипов и диффузной гипертрофии. Этот процесс может прогрессировать и приводить к заполнению полипозной тканью всей полости пазухи и даже к проникновению полипов через соустье в полость носа. Возникшие изменения следует характеризовать как катарально-полипозную (продуктивную) форму заболевания. Еще более выражены эти процессы при полипозно-гнойном синусите. При гнойном синусите могут преобладать
изменения, которые развиваются обычно последовательно. Воспалительный процесс может проникать через костные стенки синусов по сосудам и околососудистым пространствам. Чаще вследствие внедрения инфекции возникает тромбирование вен, перфорирующих костную стенку; после расплавления тромба и сосуда появляются грануляции и остеокласты, которые разрушают кость, образуя перфорацию стенки. Проникая через такие перфорации, инфекция вызывает местные и общие осложнения — флегмону орбиты, субпериостальный или экстрадуральный абсцесс, менингит и др. В некоторых случаях инфекция может проникать через костную стенку по перфорирующим сосудам при макроскопически неизмененной кости. Дегисценции облегчают распространение инфекции за пределы синусов. Распространение инфекции из синусов возможно по многочисленным венозным анастомозам, что объясняет в ряде случаев возникновение тяжелых внутриглазничных и внутричерепных осложнений.
Наиболее часты- синусит верхнечелюстной (1- или 2- сторонний) и гемипансинусит
(несколько пазух с 1 стороны).
Изолированные фронтит и этмоидит- редко. У детей часто- одновременное воспаление
в нескольких пазухах.
Основные пазухи (Синусит этмоидальный) поражаются почти всегда при пансинусите,
хронических полипозах носа и всех придаточных пазух.
Основной симптом синуситов всех локализаций- гипопневматизация, затемнении
пазухи. Учитывать, что здоровая пазуха малых размеров, по сравнению с
контрлатеральной, всегда кажется затемненной, тогда как затемнение в крупной
лобной- увидеть трудно.
Синусит верхнечелюстной острый: при отеке слизистой- полуовальные пристеночные
тени
С выпуклостью в просвет пазухи, имеющие широкое основание. Наличие экссудата-
затемнение нижних отделов пазухи с горизонтальным уровнем жидкости.
При аллергическом и вазомоторном синуситах- аналогично, но быстро исчезают и
часто рецидивируют, иногда восстанавливая пневматизацию за несколько часов.
При остром воспалении часто вовлечены в процесс одновременно несколько пазух,
имеющих разные фазы воспаления.
Синусит верхнечелюстной острый экссудативный: горизонтальный уровень жидкости в
верхнечелюстной и, редко, лобной пазухах, основная- не изменена, в решетчатом
лабиринте возможно образование полостей за счет расплавления перегородок.
Синусит верхнечелюстной острый катаральный и гнойный: отек слизистой вплоть до
закрытия просвета пазухи (смотреть в динамике), оставшаяся полость может
заполняться серозным экссудатом, гноем.
Сплошное гомогенное затемнение: полная окклюзия пазухи отечной слизистой,
гиперплазированной слизистой при хроническом гиперпластическом синусите,
грануляциями при отечно- катаральном хроническом, полипами, опухолью, либо
остеодисплазия.
Краевое затемнение при отсутствии жидкости- противопоказание к пункции.
Наличие горизонтального уровня- показание к пункции.
Синусит верхнечелюстной хронический: следствие не диагностированного во- время
острого. В слизистой разрастается соединительная ткань, приводящая к ее
гиперплазии и фиброзу, на фоне которых часто возникают не определяемые
рентгенологически полипы.
Гиперплазия- пристеночные тени толщиной до 3-5 мм, более широкие, плотные и
стабильные, чем при набухании слизистой.
Наличие экссудата- свидетельствует об обострении.
Фиброзные изменения- неоднородное интенсивное затемнение за счет уплотненной
слизистой, соединительнотканных перетяжек, грануляций.
Синусит верхнечелюстной хронический атрофический: однородное слабоинтенсивное
затемнение за счет выпота, обусловленного инфильтрацией и снижением
всасывательной функции слизистой.
Синусит фронтальный: аналогично верхнечелюстному, но затемнение неоднородно из-
за анатомического строения пазух.
Синусит этмоидальный: воспаление клеток решетчатого лабиринта. Одновременно с
фронтитом или пансинуситом. На лобно- носовой проекции равномерное затемнение
решетчатых клеток с 1 или 2 сторон.
Из конспектов лекций в Казанском ГИДУВ
