Чаще у детей и мужчин. Снаружи- в виде ушиба, кровоподтека, ссадины, ранения. При обследовании нужно иметь в виду, что повреждения нередко только внешне кажутся поверхностными, а в действительности проникают более глубоко; в такой ране может находиться инородное тело; эти повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо сделать рентгенограмму костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатывают 5% настойкой йода.
Ранения носа бывают в виде различной формы ран кожи, проникающих и не
проникающих в полость носа; ранение может сопровождаться дефектом части
наружного носа, чаще всего кончика или крыла. Проникающие раны носа
сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета.
Внутренние ткани носа чаще повреждаются ограниченно в виде царапин и ссадин
слизистой оболочки обычно переднего отдела носовой перегородки. При попадании в
такие раны инфекции может возникнуть перихондрит носовой перегородки.
Травмы носа часто сопровождаются повреждениями различных отделов спинки носа —
вывихами, трещинами, переломами без смещения и со смещением костей и хрящей его
скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и
перегородка носа (рис. 18).
Рис. 18. Схема перелома костей носа (фронтальный разрез).
1 — носовая перегородка; 2 — носовые кости; 3 — лобные отростки; // — перелом в
виде уплощения носового свода вследствие разъединения швов между носовыми
костями, между лобными отростками и носовыми костями. /// — перелом носа с
разъединением шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и
перелом лобного отростка на противоположной стороне; IV — перелом с боковым
смешением спинки носа и западением отломков носового ската внутрь.
При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и
стенок придаточных пазух носа. Повреждения при легких травмах обычно
ограничиваются покровными тканями носа; при более значительных травмах, как
правило, бывают поражены одновременно мягкие ткани, кости и хрящи носа; иногда
при сильных и даже обширных травмах кожные покровы носа остаются
неповрежденными. Огнестрельные раны часто сопровождаются частичным или полным
отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих отделов лица. Пуля или
осколок могут проникнуть через нос в область придаточных пазух, череп, шею и др.
Диагностика.
Основывается на данных внешнего осмотра, зондирования, эндоскопии, рентгенографического исследования. Исходя из клинической картины, проводятся обследования окулистом, невропатологом, лабораторные и другие исследования, в момент травмы могут наступить шок, тошнота, рвота, потеря сознания. Каждый из этих симптомов указывает на сотрясение мозга и, возможно, перелом основания черепа, что требует оологического обследования и лечения. . Кровотечение может быть наружным и из полости носа. Обычно оно прекращается самостоятельно вскоре после травмы, однако при повреждении этмоидальных артерий носовая геморрагия бывает обильной и проходит лишь после тампонады носа. Конъюнктивальные и подкожные кровоподтеки нужно отличать от кровоизлияний в окологлазничную клетчатку обеих орбит (симптом очков), что бывает при переломах основания черепа и повреждении кавернозного синуса черепа.
При осмотре и пальпации определяется болезненная отечная припухлость тканей в
области травмы, которая остается в течение нескольких дней. Внешняя деформация
спинки носа со смещением в сторону или кзади определенно указывает на перелом
носовых костей. При ощупывании в таких случаях определяются костные выступы на
спинке и скатах носа. Значительная травмирующая сила может вызвать раздробление
костей носа. Смещение
носа у основания указывает на перелом отростков верхней челюсти и носовых
костей.
Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой
кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает из носа
через травмированную ткань под кожу лица. О переломе ситовидной пластинки
свидетельствует ликворея из носа. При риноскопии могут отмечаться те или иные
нарушения конфигурации стенок носа. Нередко хрящевая часть носовой перегородки в
силу своей эластичности остается целой, в то время как костная повреждается.
Рентгенологическое исследование обычно дает ценные сведения о характере и
распространенности перелома костей носа и лица, особенно в условиях значительной
отечной и инфильтративной припухлости мягких тканей. Однако отсутствие
рентгенологических изменений не позволяет исключить перелом костного остова
носа.
Течение. При переломах костей носа оно наиболее эффективно в первые часы и
сутки после травмы. В зависимости от объема Местной травмы и тяжести общих и
неврологических симптомов предпринимают лечебные меры. Кровотечение из
травмированных тканей необходимо без промедления остановить, так как продолжение
его может угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных тканей при
травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по
соответствующей схеме противостолбнячной сыворотки.
При внешнем осмотре, зондировании и пальпации определяются размеры повреждения,
характер поражения мягких и костных тканей, открытая или закрытая, проникающая
или не проникающая в полость черепа травма. Эндоскопия, осмотр ЛОР-органов,
позволяет уточнить особенности повреждения, выявить ликворею или кровотечение
через задние отделы носа и носоглотку, установить присутствие инородных тел
(ранящий предмет или его части — отломки дерева, осколки, пули и др.).
Обязательна рентгенография придаточных пазух носа в двух проекциях. В дальнейшем
определяется обонятельная чувствительность.
Лечение. Остановка кровотечения и выведение пострадавшего из шокового состояния
являются первыми и неотложными , мероприятиями при травмах придаточных пазух
носа.
Лечебная тактика при закрытой травме лобной пазухи, когда имеются лишь трещины,
в том числе и мозговой стенки, без смещения костных отломков, при сохранности
дренажной функции лобно-носового соустья, вскрытие и ревизия лобной пазухи не
показаны. Однако больной нуждается в госпитализации, обследовании и лечении, так
как образовавшаяся в пазухе гематома может нагноиться и инфекция через трещины в
церебральной стенке может проникнуть в череп и вызвать менингит или
внутричерепной абсцесс.
Повреждение стенок лобной или верхнечелюстной пазух с образованием костных
отломков и смещением их, наличие ликвореи, открытых проникающих в пазуху и в
череп ранений требует безотлагательного хирургического вмешательства, целью
которого являются ревизия раны, удаление нежизнеспособных тканей, свободных
костных отломков и восстановление по возможности нормальной конфигурации лица.
Хирургические подходы, как правило, типичные для данной пазухи.
У взрослых и детей наиболее сто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, репчатый лабиринт и, очень редко, клиновидная пазуха. Обычно травма той или иной пазухи сочетается с повреждением других отделов лицевого скелета, полости черепа, глаз. Механическое или огнестрельное ранение лобной пазухи часто сопровождается повреждением передней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной пластинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Поражение верхнечелюстной пазухи часто происходит одновременно с переломом нижнеглазничной стенки, скуловой кости, зубов, решетчатой кости. Травма клиновидной пазухи происходит обычно при обширном повреждении носа, лицевого скелета, основания черепа.
Повреждение церебральных стенок пазух резко отягощает течение заболевания,
является причиной грозных внутричерепных осложнений. Поэтому различают травмы
придаточных пазух носа, проникающие и не проникающие в полость черепа; кроме
того, выделяют открытые (при ранении кожи и подлежащей мягкой ткани) и закрытые
(без ранения кожи) травмы. Для выработки тактики лечения принципиальное значение
имеет также характер травмы: трещины стенок пазух без смещения отломков и без
нарушения дренажной функции соустья с носом обычно не требуют хирургического
вмешательства; при незначительном смещении отломков стенок, когда не возникает
косметического дефекта, костная операция также чаще всего не нужна.
Симптоматика. Травмы придаточных пазух носа чаще сопровождаются коммоционным
синдромом, чем повреждения носа. В момент травмы и в дальнейшем часто бывают
носовые кровотечения. Проникающие в череп ранения пазух обычно вызывают
общемозговые явления: потерю сознания, головокружения, нарушения психики
(возбуждение или заторможенность, болтливость и др.), рвоту, застойные изменения
глазного дна, нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Появление
патологических симптомов — ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинско-го —
указывает на раздражение мозговых оболочек, возникновение лептоменингита.
Появление хотя бы некоторых из этих симптомов является показанием к
спинномозговой пункции; исследование ликвора позволяет определить характер
менингита.
Местной особенностью повреждений пазух является скопление крови в пазухе, а
затем нагноение ее. При открытых травмах инфекция попадает в пазуху снаружи, а
при закрытых — из полости носа, что часто обусловливает переход раневого
процесса в гнойный синусит. Часто наружный вид травмированной области не отражает
глубину поражения: при целой коже может быть перелом стенок пазух со смещением
отломков и, наоборот, при ранении кожи костные стенки пазухи остаются целыми.
Однако нередко обширная или небольшая наружная рана сочетается со значительным
повреждением стенок пазух и окружающих костных тканей. Иногда единственным
местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, щеки, лба.
Она определяется по характерному крепитирующему звуку, появляющемуся при пальпации припухлости кожи. Через трещины в костях воздух может проникать и в полость
черепа благодаря разнице в давлении внутри черепа и атмосферном, а также из
дыхательных путей при усиленной экспирации (кашель, чиханье).
В ряде случаев травмы придаточных пазух носа сопровождаются ликвореей из раны
или носа. Ликвор чаще выделяется из субарахноидального пространства и, реже, из
желудочков. Субарахноидальная ликворея относительно быстро прекращается, но
иногда может быть длительной. Наличие свища ликворного пространства всегда
опасно из-за возможности ретроградного (восходящего) распространения инфекции и
возникновения тяжелого осложнения — менингита или внутричерепного абсцесса.
При ранениях решетчатого лабиринта часто повреждается обонятельный рецептор или
первый нейрон анализатора. Возникает чаще постоянная гипосмия или аносмия.
Комбинированные травмы придаточных пазух носа, нижней челюсти, шеи, шейного
отдела позвоночника сопровождаются соответствующими симптомами.
Диагностика. Должна быть комплексной. Из анамнеза необходимо выяснить, когда
произошла и каким предметом нанесена травма, ее механизм, направление и силу
удара, интенсивность кровотечения, состояние сознания в первый и последующий
периоды после травмы. Осмотр больного включает различные виды исследования
области травмы, общее и неврологическое обследование; при необходимости
исследуют глазное дно и состояние других органов и систем.
Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа производят 1 пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки — при искривлении вправо. Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст. Обезболивание часто не применяют, однако лучше ввести в область травмы раствор новокаина или произвести операцию под кратковременным наркозом, учитывая, что само вправление занимает 2—3 с. Смещенные кзади отломки костей носа вправляют носовыми элеваторами (рис. 19) .
с. 19. Схема вправления костей носа: а-инструментальная репозиция, б-пальцевое
вправление.
(Пальчун В., Преображенский Н. «Болезни уха, горла и носа», М., 1978)
Распознавание травматических повреждений костей носа и стенок пазух, относящихся к бытовой травме, требует рентгенологического исследования костей лицевого и мозгового черепа в нескольких специальных проекциях. Основными из них являются:
Переломы стенок гайморовых пазух, особенно импрессионные, могут быть распознаны по признакам нарушения непрерывности и смещения линейных теней их стенок на полуаксиальной рентгенограмме (см. рис. 42, в)
рис. 42
и затемнения соответствующих пазух вследствие кровоизлияния в них. Тяжелые
переломы решетчатой кости с полным отрывом лицевого скелета от основания черепа
можно обнаружить на боковой прицельной рентгенограмме и томограмме лицевого
черепа в той же проекции. Огнестрельные переломы стенок полости носа не имеют
закономерности: их распознавание при больших костных дефектах и наличии
застрявших металлических осколков и пуль всегда требует рентгенологического
определения локализации последних и осуществляется посредством 2—3 прицельных
снимков черепа во взаимно перпендикулярных проекциях.
(Зедгенидзе Г., Фрейдин Л. «Справочник по рентгенологии и радиологии», М., 1972)
