Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани
встречается наиболее часто (по отношению ко всем другим локализациям более 4%).
У мужчин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин (примерно 12,5 :
1). Чаще эта опухоль бывает в возрасте 50—60 лет, однако появление ее возможно
также в детском и старческом возрасте.
К этиологическим факторам рака гортани относятся многие вещества, загрязняющие
атмосферу: дым, сажа, различная производственная пыль (анилиновые краски,
хромовые и радиоактивные вещества). Общепризнано канцерогенное действие
смолистых веществ и окиси углерода табачного дыма. Предрасполагающими факторами
являются также избыточное раздражение химическими веществами, длительное
профессиональное речевое напряжение, злоупотребление курением, алкоголем и др.
Раковый процесс в гортани возникает, как правило, первично; лишь в редких
случаях он может быть вторичным, распространяясь со стороны полости рта, глотки
или щитовидной железы и других органов. Обычно нормальная ткань не перерождается
в раковую опухоль, этому предшествуют так называемые предраковые заболевания, к
которым относятся папилломатоз, пахидермия, лейкокератоз, лейкоплакия, фиброма
и др.
По месту роста опухоли различают его вестибулярную локализацию при
расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела при поражении
голосовых складок и рак подскладочного отдела гортани.
Распространение раковой опухоли в гортани и за ее пределы во многом связано с
распределением рыхлой клетчатки и жировых прослоек, а также с обилием
лимфатических путей гортани. Особенно уязвимы для распространения ракового
процесса преддверие гортани и преднадгортанниковое пространство — область,
наиболее богатая рыхлой клетчаткой и жировой тканью. Несколько меньше этой ткани
в нижнем отделе гортани и наименьшее количество ее в области голосовых складок.
Та же закономерность имеется и в развитии лимфатической системы гортани.
Лимфатическая сеть преддверия гортани наиболее богата, она широко связана
многочисленными сосудами с верхней и средней зонами глубокого яремного
лимфатического пути, имеет связи и с нижней третью его и надключичными узлами.
Нижний отдел гортани значительно менее богат лимфатической сетью, которая
связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лимфатическими
узлами, из которых отток осуществляется в глубокую яремную лимфатическую сеть.
Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда.
В соответствии с этими особенностями архитектоники гортани и ее лимфатических
путей наиболее раннее и обширное метастазирование наблюдается при раковой
опухоли преддверия гортани. Оно выражено значительно меньше при раке нижнего
отдела гортани, а при раке голосовых складок метастазирование наступает обычно
поздно и лишь при обширном процессе.
Характер роста ракового процесса чаще бывает экзофитным; при этом опухоль растет с поверхности слизистой оболочки гортани в ее просвет, постепенно уменьшая ширину дыхательной трубки. Стеноз гортани быстрее всего наступает при экзофитном раке голосовых складок.
Экзофитно растущая раковая опухоль, как правило, плотная, имеет
бугристую поверхность, в поздних стадиях наступает изъязвление, которое обычно
покрывается беловатым фибринозным налетом. Цвет такой опухоли чаще
бледно-розовый, но может быть серым или красным.
Эндофитный раковый процесс бывает чаще в подскладочном отделе
гортани; при этом опухоль растет в глубь тканей, инфильтрирует их. В ранней
стадии развития эндофитного рака в просвете гортани отмечается лишь округлое
гладкое выпячивание, покрытое чаще нормального вида слизистой оболочкой. В ряде
случаев возникает инъецированность сосудами слизистой оболочки, покрывающей
такую припухлость, что свидетельствует о возможном росте здесь эндофитного рака.
Встречаются также и смешанные формы рака гортани — экзоэндофитные. Клиническое
течение и возможности лечения экзофитного рака более благоприятные, чем
эндофитного.
Как правило, рак гортани по гистологическому строению представляет собой
плоскоклеточную опухоль, которая бывает чаще ороговевающей и в меньшем числе
случаев неороговевающей. Источником опухоли является плоскоклеточный эпителий,
который в гортани имеется на голосовых складках и в виде островков среди
цилиндрического эпителия, покрывающего стенки гортани. При различных
заболеваниях гортани возникает метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия
в плоский; эти участки могут явиться источником ракового процесса. Из эпителия
желез слизистой оболочки гортани также может возникнуть раковая опухоль —
аденокарцинома.
Рост и метастазирование опухоли находятся в прямой зависимости от ее дифференциации. Более дифференцированная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро, метастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный рак растет медленно, а метастазирует в позднем периоде. Инвазия эпителиальных клеток местами заканчивается их концентрическим расположением и ороговением; такие образования гистологи называют жемчужинами.
В отличие от других локализаций рак гортани метастазирует в отдаленные
органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях, в
частности в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, и очень редко в
печень, позвоночник, почки, желудок. Клинические данные показывают, что
метастазирование зависит не только от дифференциации злокачественной опухоли,
экзофитного или эндофитного роста и локализации, но и от возраста больного,
вторичной инфекции, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гортани и т.
д.). В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли идут обычно намного
быстрее, чем в пожилом возрасте. Вторичная инфекция и воспаление обусловливают
приток крови, гиперемию, инфильтрацию, что ускоряет рост опухоли. Биопсия, кроме
рассеивания раковых клеток, также способствует местной активации роста опухоли в
связи с процессом заживления раны.
Метастазирование рака гортани происходит по лимфатическим путям,
ортоградный перенос раковых клеток в регионарные лимфатические узлы
осуществляется током лимфы. Ретроградное метастазирование в органы, от которых
лимфатические узлы принимают лимфу, возможно лишь в поздних стадиях при раковом
перерождении регионарных лимфатических узлов и полной блокаде их. Ток лимфы от
раковой ткани преграждается лимфатическим узлом, блокированным раковым
процессом; вследствие этого лимфа с раковыми клетками, преодолевая клапанные
барьеры, распространяется в обратном направлении и попадает по широким
анастомозам в здоровые органы и ткани. Нужно иметь в виду, что в большинстве
случаев вначале поражаются лимфатические узлы верхней группы глубокой яремной
лимфатической системы.
Классификация. Наряду с перечисленными принципами характеристики рака гортани,
такими, как локализация по отделам гортани, экзо- и эндофитность роста,
распространение, гистологическое строение, существует клиническая международная
классификация по стадиям и системе TNM, где Т (тумор) — степень распространения
первичного процесса, N (узел) — степень поражения метастазами регионарных
лимфатических узлов, М (метастазы) — отдаленные метастазы. Каждый орган
(гортань, глотка, нос и др.) разделен на анатомические части для того, чтобы
оценивать рост первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих
частей. В частности, гортань имеет такие анатомические части применительно к
системе TNM: a — гортанная поверхность лепестка надгортанника, б — петиолюс, в —
гортанная поверхность черпаловидного хряща, г— гортанная поверхность
черпалонадгортанной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая складка, ж
— межчерпаловидное пространство, з — подголосовая полость и др. Первичная
опухоль характеризуется следующим образом: Tt — опухоль ограничена одной
анатомической частью гортани, но не поражает границы этой части; Т2 — опухоль
полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границы; Т3 —
опухоль распространяется за пределы одной анатомической части; Т4 — опухоль
распространяется (прорастает) за пределы гортани.
Поражение раком регионарных лимфатических узлов имеет следующую клиническую
оценку: Но — узлы не увеличены и не прощупываются; N, — имеются увеличенные
односторонние смещаемые узлы; N 2 — пальпируются увеличенные односторонние
фиксированные или двусторонние смещаемые узлы; N3 — имеются двусторонние
увеличенные фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты
узлов, прорастающих в окружающую ткань.
На основании этих критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей)
распределяется по стадиям:
Симптоматика. В подавляющем большинстве случаев наиболее ранним
проявлением рака гортани бывает охриплость, которая обусловлена вовлечением в
процесс голосовых складок. Самая минимальная опухоль на голосовых складках
вызывает не проходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу.
Однако при локализации опухоли вне голосовых складок охриплость может долго не
возникать, вплоть до 2 и даже 3 стадий заболевания. Нередко в таких случаях
охриплость возникает быстро из-за присоединившегося воспаления тканей,
окружающих опухоль, включая голосовые складки. Вместе с тем чаще всего при любом
расположении раковой опухоли в 3 стадии заболевание обычно сопровождается
нарушением голосовой функции.
Ранними симптомами могут быть кашель, першение, неприятные ощущения
при глотании. В более позднем периоде при локализации опухоли в области верхнего
кольца гортани появляются, и постепенно увеличиваются симптомы нарушения
глотания — ощущения комка в горле, слюнотечение, затруднение при проглатывании
пищи и глотании. Боль при глотании обычно возникает или усиливается в связи с
присоединением воспалительного процесса; иногда больной жалуется на стреляющую
боль в ушах. При изъязвлении опухоли появляются кровянистая примесь в слюне и
гнилостный запах изо рта.
Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых
складок, однако большие опухоли вестибулярного отдела гортани в области
вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. также могут
обусловить стеноз гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что
вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее
просвете он ведет к стенозу гортани. В поздних стадиях заболевания (3 и 4) у
многих больных появляется апатия, ухудшается аппетит, они худеют.
Основным ларингоскопическим признаком рака является наличие на стенках гортани
опухоли. Величина и местоположение опухоли могут быть различны. Характерна
бугристая поверхность, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть
гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда бывает
признаком злокачественного процесса. В более позднем периоде на поверхности
опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым
налетом, — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации могут определяться
ограничение движений или полная неподвижность пораженной половины гортани (в 3—
4 стадиях), или ограничение подвижности голосовой складки.
Наружные изменения гортани зависят от распространенности ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионарных лимфатических узлов (шейные, подбородочные, надключичные) выявляются пальпаторно. Нужно учитывать, что острый или хронический воспалительный процесс в вышерасположенных органах и тканях — полости носа, зубах, придаточных пазухах носа, глотке и гортани — может быть причиной увеличения регионарных лимфатических узлов.
Диагностика. Борьба за раннее выявление злокачественных опухолей есть по
существу борьба за жизнь больных, поскольку начальные формы рака хорошо
излечиваются. Раннее выявление рака гортани основывается на тщательном собирании
анамнеза и правильной оценке синдрома малых признаков. Ранние симптомы опухоли —
охриплость, изменения голоса, те или иные неприятные ощущения в горле, кашель — непатогномоничны для рака гортани, они чаще бывают при других заболеваниях
верхних дыхательных путей. Поэтому в каждом случае после обследования необходимо
определенно установить причину той или иной жалобы больного. Если при этом
обнаруживается несоответствие, следует заподозрить новообразование гортани.
Оценка ларингоскопической картины является одним из основных звеньев в
распознавании опухоли, поэтому осмотр необходимо производить тщательно. У многих
больных непрямая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рефлекса или
анатомических особенностей чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен
кзади или свернут в трубку. В любом случае затрудненной ларингоскопии
производится поверхностная анестезия слизистой оболочки корня языка, задней
стенки глотки и верхнего кольца гортани.
Томография
Распространение опухоли в глубь ткани можно распознать, применив томографическое
исследование. Контрастная рентгенография позволяет определить контуры внутренней
поверхности гортани. В начальном периоде заболевания в диагностике может помочь
стробоскопическое исследование, осмотр гортани под операционным микроскопом. С
целью диагностики применяют также радиоактивный метод исследования и
контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических узлов.
При выявлении опухоли или участка, подозрительного на раковый процесс, под
местной анестезией производят биопсию. Этот метод является обязательным в
диагностике рака гортани.
В зависимости от результатов исследования вырабатывают дальнейшую лечебную
тактику.
Дифференциальная диагностика
Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем,
что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани
и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более
свойственна бугристая поверхность. Больные с папилломатозом гортани должны
постоянно находиться под диспансерным наблюдением.
Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе половины гортани
симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на
озлокачествление гиперплазированной ткани показана биопсия.
Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия
обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным
гиперпластическим ларингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при
проявлении здесь значительных утолщений или бугристости возникает подозрение на
озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такой больной нуждается в
диспансерном наблюдении.
По ларингоскопической картине представляется трудным дифференцировать рак с
туберкулезом и сифилисом гортани. Правильной диагностике помогут
тщательно собранный анамнез и соответствующие лабораторные исследования.
Склерома гортани отличается от рака тем, что, как правило, при ней поражена
значительная часть дыхательного пути, в частности нос и глотка; изолированный
склеромный процесс в гортани представляет редкость, он чаще локализуется под
голосовыми складками, симметричен и никогда не изъязвляется.
Лечение.
Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и
химиотерапевтический. Хирургический и лучевой методы могут применяться
самостоятельно, химиотерапия — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода
зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения раковой
опухоли и в определенной мере от ее локализации.
Тактика хирургического лечения рака гортани вырабатывается в зависимости от
стадии заболевания, местоположения опухоли, ее гистологического строения, общего
состояния больного.
При резекциях, а в ряде случаев и при экстирпации гортани производят те или иные
пластические операции с целью восстановления естественного дыхания через верхние
дыхательные пути.
Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который
в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом
нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно
осложнить послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.
Пальчун В., Преображенский Н. «Болезни уха, горла и носа», М., 1978
