УКЛАДКИ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Л.О.Р.- ОРГАНОВ

ВВЕДЕНИЕ

Рентгенокраниология является самым трудным разделом рентгеноанатомии. Это обусловлено сложностью анатомического строения черепа и составляющих его частей и сложностью скиалогического воспроизведения черепа как объемного образования, заключающего в себе анатомические детали.

Первыми попытками рентгенологического изучения черепа были снимки его мацерированных костей. Уже через несколько месяцев после открытия рентгеновских лучей такие снимки были сделаны В. Н. Тонковым. Анатом и антрополог Welcker первым применил рентгенографию черепа для отождествления личности и в 1896 г. этим методом опознал череп Шиллера.  В дальнейшем метод рентгеноанатомического анализа путем сопоставления анатомических препаратов и рентгеновских снимков с ним, снимков мацериро-ванного черепа и снимков черепа живых людей в тех же проекциях позволил изучить и анатомически обосновать особенности рентгеновского изображения черепа в зависимости его от условий проекции.

Основное требование рентгенологического исследования (производство снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях) остается в силе и при исследовании черепа, но поскольку череп по форме приближается к шару, его исследование может быть произведено в трех взаимно перпендикулярных проекциях, соответствующих трем основным анатомическим плоскостям черепа (см. рис. 69):

•  сагиттальной,
• горизонтальной (физиологическая горизонталь) и
• фронтальной (ушная вертикаль).

Эти три плоскости являются исходными при всех снимках черепа и его отделов.
Скиалогические закономерности при рентгенологическом изучении черепа приобретают особое значение.

Более четкое изображение деталей, располагающихся ближе к пленке, увеличение размеров и потеря четкости деталей, удаленных от нее, в силу значительного объема черепа играют большую роль.

Еще большее значение имеют дивергенция лучей и феномен параллакса. Основное правило (делать снимки центральным лучом во избежание искажения изображения) выполняется и при снимках черепа, но из-за большого объема черепа и множества деталей, составляющих его, избежать этого искажения не всегда удается.

Для каждой проекции в черепе имеются краеобразующие зоны, к которым лучи проходят тангенциально и отображают поверхность объекта, центральная зона, где детали находятся ортоградно по ходу центрального луча и дают наиболее правильное изображение, и промежуточные зоны, располагающиеся между ними с разной степенью проекционного искажения. Эти зоны не являются постоянными и могут перемещаться при изменении соотношений между центральным лучом и объектом, что используется целенаправленно при снимках в разных проекциях.

Наилучшие условия для изучения той или иной детали создаются тогда, когда в одной проекции она располагается в краеобразующей зоне, а в другой — в центральной.

При снимках черепа в основных обзорных проекциях следует также учитывать, что краеобразующие задние зоны свода черепа обусловлены не близлежащими, а отдаленными от пленки его участками, расположенными рядом с исходной плоскостью данной проекции (рис. 80).

Так, для

•  боковых обзорных проекций это парасагиттальные участки (правая для левого и левая для правого снимков) (а),
• для прямых парафронтальные — задние для переднего (б)
• передние для заднего снимка (в).

Однако это не является правилом и зависит от индивидуальной конфигурации черепа. У краеобразующей зоны в обзорных проекциях всегда остается небольшой промежуток — «немая» зона, которая не получает отображения и проекционно совпадает с краеобразующей. В то же время достаточно небольшого перемещения центрального луча или поворота головы, чтобы немая зона перешла в краеобразующую и отчетливо выявились детали ее строения. На размеры немой зоны также влияет форма черепа. При брахиморфной форме «немая» зона шире, чем при долихоморфной.

Центральная и промежуточные зоны дают суммарное изображение всей толщи черепа, обеих его половин и всех анатомических деталей, располагающихся по ходу лучей в каждой данной проекции. Эта суммационная картина, богатая естественными контрастами, представлена многочисленными просветлениями и затемнениями самой разнообразной степени выраженности, формы и размеров, которые зависят как от характера анатомического субстрата, так и от проекции снимка. Участки просветления могут быть обусловлены

• пальцевыми вдавлениями,
• венозными лакунами,
• ямками ворсинок,
• отверстиями венозных выпускников,
• отпечатками артериального и венозного русла,
• более тонкими участками черепных костей.
• Кроме того, крупные участки просветления порождают воздухоносные полости, интенсивность пневматизации которых очень вариабельна.

Плотные образования черепа, такие, как

• каменистые части височных костей,
• гребни мозговых борозд,
• бугры,
• бугристости и
• олее плотные и толстые отделы костей,

дают затемнения и все это вместе образует очень пестрый рисунок.
Особенностью черепного рисунка является феномен линейных теней. Некоторые анатомические детали, находящиеся в черепе между его краеобразующими зонами, оказываются в определенной проекции тангенциально расположенными по ходу центрального луча, и их изображение проецируется на снимке в виде линейной тени. Таких линейных теней в изображении черепа много. Их выраженность, длина, толщина и положение разнообразны. В определенных проекциях линейные тени обусловлены пластинчатыми образованиями черепа —

•  носовой перегородкой,
• стенками околоносовых пазух и глазниц,
• пластинками твердого неба,
• большими крыльями клиновидной кости,
• кортикальными пластинками диплоэ.

Линейные тени вызваны также стенками

• артериальных борозд и борозд венозных синусов,
• каналов диплоических вен и венозных выпускников.

Линейные тени в различных проекциях могут быть представлены по-разному: быть одиночными или двойными, идти параллельно (пластинки диплоэ, сосудистые каналы) или перекрещивать друг друга. Они могут быть прямолинейными, извитыми, образовывать фигуры кольца, полукольца, овала или полуовала. Каждая линейная тень в соответствующей проекции имеет свой совершенно определенный анатомический субстрат и требует точной скиалогической расшифровки.

При рентгенологическом исследовании черепа особое значение приобретают правильность технического выполнения снимков, выбор оптимального

• фокусного расстояния,
• экспозиции,
• применение отсеивающих решеток,
• специальной формы тубусов и диафрагм для уменьшения рассеянного излучения
• и, главное, для каждой проекции точная укладка головы и правильное соотношение направления центрального луча с основными плоскостями черепа и плоскостью пленки.

Все это изложено в специальных руководствах по технике исследования.
При рентгенологическом исследовании черепа основным методом является рентгенография. Стереорентгенография, зрительно воспроизводящая череп в его объеме, применяется для решения узкоспециальных вопросов (локализация инородных тел, особенно в глазнице) и с целью экспертизы (дифференциация швов, трещин и др.). Томография, которая позволяет уточнить некоторые детали и получить изолированное изображение сложных по суммационной картине отделов черепа, имеет большое значение в диагностике ряда заболеваний.
Для рентгенологического исследования черепа рекомендованы многочисленные проекции. Так, для исследования височных костей предложено более 30, а для исследования глазниц более 10 вариантов проекций. Но в практической работе целесообразно использовать только те проекции, при которых хорошо изучен анатомический субстрат рентгеновского изображения и возможен его точный рентгеноанатомический анализ.

Все проекции, используемые для исследования черепа, можно подразделить на основные и дополнительные к ним, специальные и прицельные. Основными являются проекции, которые выполняются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях —

• сагиттальной,
• фронтальной и
• горизонтальной —

и в сопоставлении могут дать наиболее полное представление о черепе как объемном образовании, его размерах, конфигурации, соотношении отдельных частей, возрастных и индивидуальных особенностях.
Такими проекциями являются

• боковая,
• прямая и
• аксиальная.

Каждая из них может быть выполнена в двух вариантах в зависимости от того, как череп прилежит к пленке во время снимка. Боковая проекция может быть правой и левой, прямая — передней и задней, аксиальная — также передней и задней. Каждой из основных прямых и аксиальных проекций (рис. 81)

могут

Рис. 81. Основные и дополнительные передние и задние проекции черепа.
 

могут соответствовать некоторые дополнительные.

• Прямая передняя проекция (1) может быть дополнена носолобной (2) и носоподбородочной (3), п
• рямая задняя проекции (6)—задней теменной (7) и задней затылочной (8).
•  Дополнительно к переднему аксиальному снимку (4) могут быть сделаны передние полуаксиальные (5),
• а к заднему аксиальному (9) —задние полуаксиальные (10).

Для изучения отдельных анатомических образований черепа применяются специальные и прицельные проекции. Их предложено очень много, но наибольшее практическое значение имеют 10 из них:

• При исследовании мозгового черепа это специальная проекция для изучения турецкого седла,
• 3 проекции для изучения пирамиды и органа слуха,
• 3 проекции для изучения глазниц и скуловых костей,
• проекции для изучения нижней челюсти и нижнечелюстного сустава, подбородка и носовых костей.

Кроме того, могут быть сделаны целенаправленно прицельные снимки с выведением интересующей анатомической детали в краеобразующую или в центральную зону.

При выполнении снимков в основных и дополнительных к ним проекциях пленку располагают в плоскости стола. При всех снимках (кроме бокового) голову укладывают так, чтобы сагиттальная плоскость ее точно совпадала со средней линией пленки. Основным ориентиром при укладке в этих проекциях служит физиологическая горизонталь. Проекция снимка определяется соотношением физиологической горизонтали с плоскостью пленки и направлением центрального луча.

Для каждой из специальных и прицельных проекций разработаны соответствующие укладки головы, при которых определено точное соотношение анатомических плоскостей черепа с плоскостью пленки и направлением центрального луча. Далеко не на каждом снимке черепа анатомические детали его строения выявляются в одинаковой степени и оказываются идентичными по форме, величине и расположению. Череп необычайно многообразен сам по себе. Кроме того, в скелете черепа находят отражение анатомические детали образований, расположенных внутри черепа (сосуды мозговой оболочки, венозные синусы, мозговые извилины и борозды), чего нет в других отделах скелета. Все это у каждого конкретного человека обусловливает некоторые индивидуальные отличия рентгенологической картины, не выходящие за пределы вариантов нормы, поэтому в отличие от других разделов рентгеноанатомии при рентгеноанатомическом анализе основных снимков черепа мы прилагаем к снимку в каждой проекции его общую схему и по мере необходимости дополняем ее схематическими рисунками тех деталей, которые в части случаев могут встретиться на таком снимке.

Все перечисленные проекции могут быть представлены
в следующем виде

Лагунова И. «Рентгеноанатомия скелета», М, 1978, 156-159

Рис. 7. Схематическое изображение укладок и установок исследуемого, применяемых для получения наиболее типичных проекций по областям тела.
проекции для рентгенографии головы, лица и шеи:

1 — прямая задняя; 2—прямая передняя; 3— правая боковая; 4, 5 и 6 —подбородочные; 7—теменная аксиальная (1 — 7 наиболее распространенные проекции при краниографии); 8—правая боковая для носовых костей; 9— правая косая для нижней челюсти; 10 — прицельная проекция для подбородочной области, нижней челюсти и передних зубов; 11 — проекция для сравнения челюстных суставов; 12 — проекция для снимка канала зрительного нерва (по Резе); 13 — правая боковая для носоглотки; 14—аксиальная проекция для зубов нижней челюсти и для подъязычной железы; 15 —18—проекции шеи; 15 — прямая задняя для нижних шейных позвонков; 16 — прямая задняя для верхних шейных позвонков; 17 — правая боковая для шейных позвонков; 18 —правая боковая для гортани и трахеи.

Зедгенидзе Г., Фрейдин Л. «Справочник по рентгенологии и радиологии», М., 1972

Сводная таблица укладок черепа

Карицкий А.В. "Экспресс- диагностика переломов основания черепа"