Заболевания верхних дыхательных путей, глотки и уха, объединенные понятием оториноларингологические заболевания, нередко являются предметом внимания рентгенологов . Эти заболевания могут возникать и у ребенка в разные периоды его развития. В связи с этим их клинические проявления и течение зависят, в частности, и от возраста ребенка, поэтому они вариабельны. При изучении оториноларингологических заболеваний у детей и их рентгенодиагностике необходимо руководствоваться основами общей педиатрии и учитывать возрастные особенности детского организма.
Околоносовые пазухи анатомически и физиологически относятся к верхним дыхательным путям. Основными методами исследования околоносовых пазух являются
Прежде чем производить рентгеновские снимки, рентгенолог должен ознакомиться с результатами клинических наблюдений и лабораторных исследований. Рентгенологическое исследование — важнейшая составная часть клинического обследования больных с заболеваниями околоносовых пазух. Методами рентгенологического исследования параназальных синусов являются
Все эти методы
дополняют друг друга, имеют достоинства и недостатки, разработаны показания к
применению каждого из них.
МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Основным методом рентгенологического исследования околоносовых пазух
является рентгенография черепа в подбородочно-носовом положении больного. При
этом больной касается поверхности кассеты или деки стола подбородком и кончиком
носа, центральный рентгеновский луч проходит через сагиттальную плоскость черепа
на высоте глазной щели. На полученной таким образом рентгенограмме отчетливо
видны топографоанатомические структуры лобных, верхнечелюстных пазух, ячеек
решетчатого лабиринта и глазниц. Над глазницами четко отображаются лобные
пазухи. По снимку определяют
но следует помнить, что лобные пазухи оказываются несколько увеличенными вследствие того, что отстоят от поверхности кассеты. Однако, учитывая, что при синуситах у детей часто одновременно поражено несколько пазух, нельзя ограничиваться одним снимком в подбородочноносовой проекции. При такой укладке, как правило, нижняя треть верхнечелюстных пазух закрывается тенью пирамид височных костей. Во избежание этого рекомендуется производить снимок черепа в подбородочно-носовой проекции, подняв верхний край кассеты на 10—12°.
Исследование можно провести и в так называемой подбородочной укладке: голову
больного отводят немного назад, и он опирается на стол только подбородком, не
касаясь носом; кроме того, рот должен быть умеренно открыт. На таком
снимке отображаются все околоносовые пазухи, а тени пирамид височных костей
смещаются книзу, что позволяет видеть и нижние отделы верхнечелюстных пазух.
Изображение основной пазухи выявляется на фоне открытого рта. Рентгенографию
черепа в подбородочном положении труднее выполнить у детей младшего возраста. В
этих случаях рекомендуется наклонить рентгеновскую трубку в каудальном
направлении на 5—10°, чтобы избежать наслоения тени пирамид височных костей на
верхнечелюстные пазухи. Кроме того, у детей дошкольного возраста на
верхнечелюстные пазухи могут наслаиваться зачатки постоянных зубов.
При рентгенологическом исследовании решетчатого лабиринта производят снимок в
подбородочном положении с поворотом головы на 15° в сторону, противоположную
исследуемому лабиринту. На такой рентгенограмме отображается большинство ячеек
решетчатого лабиринта.
Пазухи клиновидной кости исследуют в трех проекциях. Обычно они хорошо видны на рентгенограмме, произведенной в подбородочно-носовой проекции на фоне открытого рта; можно использовать также рентгенографию в аксиальной проекции. Полное изображение основных пазух получается па рентгенограмме черепа в боковой проекции. Для исследования пазух клиновидной кости рекомендуется рентгенография черепа в одной из боковых проекций и при наличии показаний — в противоположной.
Значение рентгенограммы в боковой проекции в исследовании остальных околоносовых пазух невелико, так как на такой рентгенограмме возникает наслоение пазух друг на друга.
Для изучения состояния лобных пазух иногда производят рентгенограмму в боковой проекции с укладкой на стороне поражения и центрацией луча на край глазной щели.
При исследовании околоносовых пазух большое значение имеет рентгенография черепа в вертикальном положении обследуемого, сидя или стоя, особенно для выявления экссудата в пазухе, поэтому этому методу должно быть отдано предпочтение, и только в неясных случаях дополнительно производят рентгенограмму в горизонтальном положении.
Исследование черепа в аксиальной проекции проводят с целью определить состояние верхнечелюстных пазух при наличии больших кист или подозрении на опухолевый процесс, а также основной пазухи. Верхнечелюстные пазухи на такой рентгенограмме наслаиваются на изображение глазниц и доступны обозрению. Изображение основной пазухи получается несколько искаженным из-за проекционного увеличения ее размеров, но хорошо определяется ниже тени нижней челюсти.
Для исследования околоносовых пазух с успехом применяют крупнокадровую флюорографию. Крупнокадровая флюорография обладает высокой разрешающей способностью, является удобным, экономичным и эффективным методом активного выявления и первичной рентгенодиагностики заболеваний околоносовых пазух. При выполнении флюорографического исследования черепа используют приспособление для прямого увеличения изображения со специальным головодержателем; укладки такие же, как и при стандартной рентгенографии. Ценность флюоpoгpaфии околоносовых пазух заключается, также в том, что ее проводят в вертикальном положении больного.
Ориентиром правильной укладки обследуемого при выполнении специального снимка околоносовых пазух во время флюорографии и рентгенографии в вертикальном положении является линия, соединяющая наружный слуховой проход и угол рта; эта линия должна быть перпендикулярна плоскости передней панели головодержателя или кассеты. Для улучшения качества флюорографии и уменьшения лучевой нагрузки на обследуемого рекомендуется применять ограничители излучения.
Обычно исследование придаточных пазух начинают с подбородочно-носовой проекции и
нередко ограничиваются ею. Однако полное представление об анатомическом строении
придаточных пазух носа — их форме, величине, объеме, распространении на соседние
кости, ведущем к образованию бухт (например, скуловых, альвеолярных и
сфеноидальных бухт), и, наконец, о рентгеноанатомическом взаимоотношении пазух
со стенками и полостями носа — без многоосевой рентгенографии и томографии
получить нельзя. Вместе с тем недопустим неправильный вывод о том, что каждому
больному необходимо производить большое число снимков и томограмм: это требуется
лишь для изучения необычайно многообразной и сложной рентгеновской анатомии
придаточных пазух носа, являющейся необходимой основой рентгенодиагностики их
заболеваний.
Помимо обзорной рентгенограммы пазух в подбородочноносовой проекции, большое практическое значение имеет лобноносовая, вернее, сочетание обеих проекций. И если наилучшее представление о состоянии гайморовых пазух можно получить по рентгенограмме в первой проекции, то вторая дополняет ее рентгеновской картиной проекционно неискаженных лобных пазух и в особенности решетчатого лабиринта, освобождаемого от суперпозиции теней костей скелета носа. Для получения изображения задних решетчатых клеток и основных пазух, расположенных в основании черепа па большой глубине, могут быть использованы боковая прицельная проекция основных пазух и полуаксиальная и задняя аксиальная проекции основания черепа. Преимущество задней аксиальной проекции, более трудной по выполнению, заключается в отсутствии помех от наложения на область основных пазух просветления воздушного столба гортаноглотки. Сочетание боковой и аксиальной проекций упомянутых пазух создает полное представление об их размерах, глубине, контурах и степени пневматизации.
Томография полости носа и его придаточных пазух, как правило, производится в лобноносовой и боковой проекциях. Благодаря эффекту размазывания» рентгеновского изображения костей черепа можно по серии последовательно произведенных томограмм в прямой проекции получить представление о форме, контурах и объеме всех придаточных пазух носа, включая задний решетчатый лабиринт и основные пазухи.
Томографию всех пазух в боковой проекции производят значительно реже; ценность
этой проекции заключается в получении дополнительной информации о состоянии и
анатомическом строении придаточных пазух носа только прилежащей к пленке
стороны, в особенности гайморовой и основной. Только с помощью томографии
удается получить изображение анатомических деталей черепа, совершенно
недоступных для многоосевого рентгенологического исследования. К ним относятся:
отверстия хоан, задние концы носовых раковин, их костный скелет, внутренние и
наружные стенки гайморовых и основных пазух в прямой проекции, нижнеглазничиые
щели и т. д. Используя описанные выше способы многоосевой рентгенографии и
томографии полости носа и его придаточных пазух, рентгенолог получает точную
информацию об их анатомической вариабельности: полном отсутствии пазух, их
недоразвитии или чрезмерном развитии, выраженной асимметрии одноименных пазух о
состоянии стенок и т. д.
Для уточнения характера патологических изменений в околоносовых пазухах проводят томографическое исследование. Укладки для выполнения томографии лобных и верхнечелюстных пазух различны;
При осуществлении томографии лобных пазух пациент прикасается к поверхности стола подбородком и носом так, чтобы опора в основном приходилась на подбородок, голова должна располагаться строго симметрично, т. е. срединная сагиттальная плоскость черепа должна совпадать со средней линией стола. Центральный рентгеновский луч проходит на уровне глазной щели. Обычно производят послойные снимки во фронтальной плоскости. Ориентиром для определения глубины томографических слоев служат переносица или передняя стенка лобных пазух.
Наиболее информативными являются томограммы, сделанные на глубине 0,8—1,5 см от переносицы. Для изучения состояния лобных пазух, как правило, достаточно одного — трех послойных снимков, произведенных на расстоянии 0,5 см друг от друга. Первую томограмму выполняют па глубине 0,8—1,5 см от переносицы; глубину выбирают ориентировочно, учитывая толщину лобной кости, выраженность лобных бугров и возраст пациента. Обычно томографию лобных пазух назначают детям старше 3—5 лет, так как до этого возраста они не выражены.
Томографию верхнечелюстных пазух проводят в лобноносовом положении больного, при этом самая большая плоскость пазух оказывается параллельной плоскости стола. Требования к укладке больного и направлению центрального рентгеновского луча такие же, как при томографии лобных пазух. Ориентиром для определения глубины томографических срезов служит передняя стенка верхнечелюстных пазух. Наиболее оптимальными являются томограммы, сделанные на глубине 1,5—2 см от нее.
Кроме перечисленных методов, в дифференциальной диагностике патологических процессов в околоносовых пазухах иногда используют рентгенографию с контрастированием пазух. Контрастирование околоносовых пазух позволяет изучить рельеф слизистой оболочки, установить характер патологических образований, выявить полипозные изменения и кисты.
«Рентгенодиагностика в педиатрии», том 1, М., 1988
