Изображение всех отделов глотки и гортани можно получить на боковой обзорной
рентгенограмме лицевого черепа и шеи. На фоне просветлений воздухоносных
полостей этих органов видны тени задних носовых раковин, мягкого неба,
надгортанника, окостеневших гортанных хрящей, контуры стенок глотки и гортани,
тень начальной части пищевода и воздушный столб верхней части трахеи (рис. 41,
а). Боковая прицельная рептгепограмма гортани включает нижнюю часть глотки (гипофаринкс).
К педостаткам боковой обзорной рентгенограммы глотки и гортани относится
дотирование изображений симметричных половин этих органов и суперпозиция на эти
области теней костей черепа (рис. 41, б).
Рис. 41. Схема рентгенограмм лицевого черепа и шеи (глотки, гортани, носоглотки). а—боковая обзорная рентгенограмма лицевого черепа и шеи; б—рентгенограмма гортани в боковой проекции; в —томограмма гортани в прямой проекции; 1 — нижняя челюсть; 2 — подъязычная коеть; 3 —валлекулы надгортанника; 4—надгортанник; Л —щитовидный хрящ; в —перстневидный хрящ; 7 —грушевидные синусы; 8 — гипофаринкс; 9 —морганьевы желудочки; 10 — носоглотка; И — гортанная трубка; 12 — предпозвоночная тень; 13— мягкое небо; 14 — ложные голосовые связки; IS — истинные голосовые связки; 1в — трахея; 17 — черпалонадгортанные связки.
Томография в идентичной проекции, устраняя мешающие тени
костей, дает лучшее представление об анатомическом строении верхней и средней
частей носоглотки, по малоэффективна для исследования гнпофарппкса и гортапп.
Ввиду того что для исследовапия симметричных половин глотки и гортани
рентгенограммы черепа и шеп в прямой проекции обесцениваются суперпозицией тепей
черепных костей и шейных позвонков, томография в той же проекции приобрела
наибольшее диагностическое значение. На серии прямых томограмм черепа и гортани
можпо получить изображение хоаттальных отверстий, надгортанника и его валлекул,
воздушного столба гортап-ной трубки и трахеи, голосовой щели, истинных и ложных
голосовых связок, черпало-надгортанных складок, грушевидных синусов и т. д.
(рис. 41, в).
Для рентгенологического исследования носоглотки в третьем измерении пользуются
передней и задней аксиальными проекциями основания черепа (см. рис. 42, д).
Рис. 42. Схемы рентгенограмм придаточных пазух носа, а—подбородочноносовая проекция; б—лобноносовая проекция с каудальным наклоном трубки, в —полуаксналъная проекция; г —боковая прицельная проекция основных пазух; д — задняя аксиальная проекция основания черепа; 1—лобные пазухи; 2 —решетчатый лабиринт; г —гайморовы пазухи; 4 — основные пазухи; 5—вершины пирамид.
Срединное просветление воздушного столба носоглотки лучше выражено на
переднем аксиальном снимке благодаря близкому прилежанию передней поверхности
шеи к рентгеновской пленке. Томография в передней аксиальной проекции дает
изолированное изображение носоглотки, лишенное суперпозиций тепей костей
основания черепа.
Для изучения нормальной функции глотки и гортани, а также нарушений ее при
патологических состояниях прибегают к фукциональным пробам, в момент выполнения
которых производят рентгенограммы и томограммы. К числу этих проб относятся:
момент покоя, вдоха и выдоха, раздувание глотки и гортани, заключающееся в
попытке выдоха с закрытым ртом и носом, произнесение различных гласных звуков и
т. д. Рентгенокинематография с экрана электроннооптического усилителя открыла
широкие возможности функционального рентгенологического исследования глотки и
гортани, позволяя регистрировать и изучать быстрые и сложные процессы кинематики
этих органов. К контрастированию бариевой взвесью средней и нижчей частей глотки
прибегают, как правило, при нарушениях функции глотания центрального
происхождения 'или обусловленных опухолью. Диагностическая задача решается не
только рентгеноскопией на обычном или телевизионном экране, но и
рентгенографией, томографией или рентгенокинематографией в боковой и прямой
проекциях после проглатывания жидкой или густой контрастной массы.
Контрастирование гортани посредством введения небольшого количества контрастного
вещества, требующее предварительной кокяичияя'ттти. нр нашло широкого
применения.
При острых и хронических воспалительных заболеваниях глотки и гортани к рентгенологическому исследованию прибегают редко. Воспалительные процессы, ведущие к деформации и сужению воздушного столба гипофаринкса и гортани, могут быть уточнены рентгенографией и томографией этих органов. Большое диагностическое значение приобретает рентгенография области шеи в боковой проекции при заглоточном абсцессе, прямым рентгенологическим симптомом которого является резкое расширение и выпячивание в просвет глотки предпозвоночной тени, образованной глубокими мышцами и апоневрозом шеи и имеющей нормальную ширину около 3 мм. При дифференциальной диагностике гиперпластической формы хронического ларингита, особенно при ороговении покровного эпителия (пахидермии), необходимо исключить наличие рака гортани, поскольку на рентгенограммах и особенно на томограммах гортани эта форма ларингита может давать симптомы деформации и утолщения черпалонадгортанных складок, истинных и ложных голосовых связок и закрытия морганьевых желудочков.
Нарушения функции глотания — дисфагии, возникающие по многим причинам (крупные инородные тела, опухоли, рубцовые изменения после химических ожогов, поражение ядер и параличи IX и X нервов). Могут быть подтверждены и уточнены рентгенологическим исследованием с контрастированием глотки бариевой взвесью. Под контролем рентгеновского экрана производят серийные прицельные снимки, позволяющие судить о состоянии рельефа слизистой оболочки глотки, обнаруживать стойкую задержку контрастного вещества в валлекулах надгортанника и грушевидных синусах и дефекты наполнения при опухолях.
Высокоатомные инородные тела, застревающие в гипофаринксе (монеты, зубные протезы, иглы, гвозди и др.), легко обнаруживаются рентгеноскопией, а местоположение их уточняется рентгенографией в прямой и боковой проекциях. Изображение слабо контрастных инородных тел, чаще тонких рыбьих костей, вкалывающихся в стенку глотки, можно получить только на высококачественной рентгенограмме в боковой проекции при короткой выдержке и при обеспечении полной неподвижности пациента.
К рентгенодиагностике доброкачественных и злокачественных опухолей носоглотки прибегают не только для подтверждения данных, выявляемых при объективном клиническом исследовании, но и для определения топографии опухоли, ее величины, формы, резкости и правильности контуров, а также наличия прорастания в смежные пазухи и полость носа. Рентгенологическое исследование начинают с боковой рентгенограммы лицевого черепа и шеи, на которой тень опухоли оказывается видимой на фоне воздушного столба носоглотки, что, однако, происходит не всегда, так как суперпозиция интенсивных теней ветвей нижней челюсти затрудняет обнаружение опухоли и определение ее размеров и контуров. Поэтому желательно вслед за рентгенографией производить томографию носоглотки в той же проекции. Опухоли небольшой величины часто могут быть обнаружены только на томограммах. При дифференциальной рентгенодиагностике доброкачественных опухолей носоглотки следует иметь в виду ювенильную фиброму, папиллому, ангиому и в детском возрасте — аденоиды, тень которых бывает отчетливо видна на задней стенке носоглотки.
Больные злокачественными опухолями носоглотки (рак, саркома, лимфоэпителиома, хордома и др.) должны подвергаться рентгенологическому исследованию методами многоосевой рентгенографии и томографии. Способность раковых опухолей прорастать в полость черепа вызывает необходимость в дополнительном исследовании его основания и смежных с носоглоткой придаточных пазух носа.
Так как гипофаринко (гортаноглотка) чаще других отделов носоглотки поражается злокачественными опухолями, преимущественно раковыми, задача рентгенолога должна заключаться в точном установлении локализации опухоли, что не всегда легко осуществить, так как опухоль может первично возникать в вестибулярном отделе гортани и переходить на гипофаринкс или, наоборот, переходить с гипофаринкса па гортань. На гипофарпнкс также могут распространяться опухоли начальной части пищевода, вызывая явления днсфагии, и тогда в первую очередь показано контрастное исследование упомянутых пограничных областей. Большое значение в топической диагностике рака гипофаринкса и вестибулярного рака гортани имеет томография глотки и гортани в прямой проекции, тем более что ларингоскопия часто оказывается невыполнимой. Между тем томография с шагом 0,5 см позволяет судить о размерах опухоли и ее распространении на грушевидные синусы, основание и валлекулы надгортанника и на связочный аппарат.
При одностороннем поражении возвратного нерва отличаются парадоксальной рентгеновской картиной: тени голосовых связок и просветления морганьевых желудочков на больной стороне во время фонации гласного звука и», оставаясь неподвижными, имеют нормальную форму, величину и четкие контуры, тогда как стенки гортанной трубки на здоровой стороне спрямляются, связки и морганьев желудочек деформируются, лишаются резкости очертаний и кажутся патологически измененными.
Рентгенологическим спмптомом туберкулеза гортани является исчезновение изображения на снимке в боковой проекции окостеневших больших хрящей вследствие их деминерализации. Кисты, крупные папилломы и редко встречающиеся невриномы гортани обнаруживаются преимущественно на томограммах в виде округлых, резко очерченных гомогенных теней на фоне воздушного столба гортанной трубки.
Рак, занимающий первое место среди злокачественных опухолей гортани, в зависимости от стадии и локализации характеризуется различными рентгенологическими симптомами. Существенное значение имеет рентгенодиагностика начальной стадии рака голосовых связок. Ранние признаки увеличения размеров одной из голосовых связок, сужение или полное закрытие одного из моргапьевых желудочков и переход опухоли на подсвязочное пространство рентгенологически можно обнаружить только томографическим исследованием гортани. Признаками II и III стадии рака среднего отдела гортани являются утолщения черпалонадгортанных складок и деформация стенок гортанной трубки, сопровождающиеся неровностью ее контуров и сужением воздушного столба. Вестибулярный рак в этих стадиях также деформирует и суживает воздушный столб гортани в такой степени, что ларингоскопическое исследование голосового аппарата становится невозможным. В этих случаях томография гортани может быть особенно ценной, так как при интактных голосовых связках изменяется тактика лучевой терапии. Ценность рентгенодиагностики терминальных стадий рака возрастает при динамическом рентгенологическом исследовании гортани больных, подвергшихся лучевому лечению. Серийная рентгенография и томография гортани в динамике позволяют судить об эффективности лечения.
В зависимости от стадпп заболевания характерна цатогномоничная рентгенологическая симптоматика. Концентрическое сужение воздушного столба гортанной трубки — рентгенологический признак начальной стадии склеромы; II и III стадии сопровождаются неправильным бессистемным обызвествлением больших хрящей гортани, а впоследствии — полным закрытием воздушного столба гортанной трубки (стеноз), требующим трахеотомии.
Изображение полости поса и всех его придаточных пазух нельзя получить на одной рентгенограмме. Поэтому нередко применяют полипозиционнуго (многоосевую) методику рентгенологического исследования. Подбородочноносовую проекцию (рис. 42, а)
рис. 42
можно считать обзорной, так как она дает представление о со стоянии полости носа и наибольшего числа его придаточных пазух. Обычно исследование придаточных пазух начинают с подбородочноносовой проекции и нередко ограничиваются ею. Однако полное представление об анатомическом строении придаточных пазух носа — их форме, величине, объеме, распространении на соседние кости, ведущем к образованию бухт (например, скуловых, альвеолярных и сфеноидальных бухт), и, наконец, о рентгеноанатомическом взаимоотношении пазух со стенками и полостями носа — без многоосевой рентгенографии и томографии получить нельзя. Вместе с тем недопустим неправильный вывод о том, что каждому больному необходимо производить большое число снимков и томограмм: это требуется лишь для изучения необычайно многообразной и сложной рентгеновской анатомии придаточных пазух носа, являющейся необходимой основой рентгенодиагностики их заболеваний. Помимо обзорной рентгенограммы пазух в подбородочноносовой проекции, большое практическое значение имеет лобноносовая (рис. 42, б), вернее, сочетание обеих проекций. И если наилучшее представление о состоянии гайморовых пазух можно получить по рентгенограмме в первой проекции, то вторая дополняет ее рентгеновской картиной проекционно неискаженных лобных пазух и в особенности решетчатого лабиринта, освобождаемого от суперпозиции теней костей скелета носа. Для получения изображения задних решетчатых клеток и основных пазух, расположенных в основании черепа па большой глубине, могут быть использованы боковая прицельная проекция основных пазух (рис. 42, г) и полуаксиальная и задняя аксиальная проекции основания черепа (рис. 42, в, д). Преимущество задней аксиальной проекции, более трудной по выполнению, заключается в отсутствии помех от наложения на область основных пазух просветления воздушного столба гортаноглотки. Сочетание боковой и аксиальной проекций упомянутых пазух создает полное представление об их размерах, глубине, контурах и степени пневматизации. Томография полости носа и его придаточных пазух, как правило, производится в лобноносовой и боковой проекциях. Благодаря эффекту размазывания» рентгеновского изображения костей черепа можно по серии последовательно произведенных томограмм в прямой проекции получить представление о форме, контурах и объеме всех придаточных пазух носа, включая задний решетчатый лабиринт и основные пазухи. Томографию всех пазух в боковой проекции производят значительно реже; ценность этой проекции заключается в получении дополнительной информации о состоянии и анатомическом строении придаточных пазух носа только прилежащей к пленке стороны, в особенности гайморовой и основной. Только с помощью томографии удается получить изображение анатомических деталей черепа, совершенно недоступных для многоосевого рентгенологического исследования. К ним относятся: отверстия хоая, задние концы посовых раковин, нх костный скелет, внутренние и наружные стенки гайморовых и основных пазух в прямой проекции, нижнеглазничиые щели и т. д. Используя описанные выше способы миогоосевои релтгенографии и томографии полости носа п его придаточных пазух, реатгенолог получает точную информацию об их анатомической вариабельности: полном отсутствии лазух, шс недоразвитии или чрезмерном развитии, .выраженной асимметрии одноименных пазух о нялттчртп обптих стенок и т. д.
Рентгенологические симптомы острых и хронических синуситов многообразны. Различие их зависит от локализации процесса, его патологического субстрата и продолжительности заболевания. Ретттгенологу чаще всего птшходится наблюдать односторонний или двусторонний гайморит и гемипансинусит; изолированный фронтит и в особетюстп этмоилит встречаются значительно реже, причем чаще всего в их сочетании. Основные пазухи почти всегда поражаются со всеми другими (пансинусит) и главным образом при хроническом полипозе полости носа и всех придаточных пазух. Встречается также сочетание заднего ятмоидита со сфеноттдитом. Общим рентгенологическим симптомом для всех локализаций и форм синуситов является понижение (уменьшение) воздушности пазухи — затемнение. Интенсивность затемнения пазухи бывает различной и зависит не столько от ее патологического содержимого, сколько от ее величины и объема. Так, например, крупная и глубокая лобная пазуха в норме настолько светла, что при фронтите трудно заметить уменьшение ее воздушности при сравнении с нормальной пневматизацией слабо развитой пазухи здоровой СТОРОНЫ. Ошибка возникает и тогда, когда слабо выраженную воздушность небольшой совершенно здоровой пазухи принимают за затемнение, сравнивая ее с необычной прозрачностью крупной пазухи противоположной стороны. Недоразвитие гайморовых пазух встречается редко, а оно бывает и ОДНОСТОРОННИМ, И если не учитывать, что при этом сама полость очень мяла, а стенки ее очень толсты, то скиалогический феномен слабой воздушности такой пазухи можно легко ПРИНЯТЬ за симптом гайморита. Эчссудаттнътй острый и хронический рецидивирующий синусит. На рентгенограмме в подбородочноносовой проекции, снятой при вертикальном положении головы больного, можно часто видеть в гайморовой пазухе (и редко в лобнрй) горизонтальный уровень жидкости. В основной пазухе жидкость обнаруживается крайне редко. В решетчатой кости ее можно увидеть при змпиеме с полным расплавлением перегородок и облязовяиирм полости. Острое катаральное и гнойное воспаление гайморовой пазухи. Обычно сопровождается отеком слизистой оболочки, толщина которой может увеличиваться до полного закрытия просвета пазухи. Даже незначительное утолщение слизистой оболочки пазухи выражается рентгенологически в виде краевой пристеночной тени, толщина которой в зависимости от течения процесса может увеличиваться или уменьшаться, о чем можпо судить, сравнивая в период лечения серию рентгенограмм. Серийная рентгенография в идентичных проекциях определяет, таким образом, характер течения и эффективность лечения гайморита. При "краевом затемнении гайморовой пазухи остаточная полость может быть выполнена серозным или гнойным экссудатом, который удается обнаружить описанным выше способом, еслп полость достаточна велика. При полной окклюзии пазухи отечной слизистой оболочкой возникает сплошное, гомогенное затемнение ее. Последнее наблюдается п при других поражениях пазух: ПРИ хроническом воспа.ттенпи (гпперпластическая и отечнокатаральпая Формы гайморита), когда пазуха заполняется гиперплазпрованной слизистой оболочкой и грануляциями, полипами, крупной кистой, опухолевой тканью, а также при остеодисплазии. Рентгенологические призпаки краевого затемнепия гайморовой пазухи и отсутствия в ней жидкости служат противопоказанием к ее пункции, тогда как наличие горизонтального уровня жидкости диктует необходимость производства пункции. Острый и хронический фронтит. Краевое затемнение и уровень жидкости в лобной пазухе наблюдаются значительно реже, чем при гайморите, что зависит от анатомического строения пазухи и ее лучшего естественного дрепажа. Для хронического фронтита с наличием в пазухе грануляций и полипов характерна картина затемнения неравномерной, коегде значительной интенсивности. Острый этмоидпт. Чаще сопровождает фротттпт п пансннусит, выражаясь па рентгенограмме равномерным затемнением решетчатых клеток с одной или обеих сторон. Детальное рентгенологическое исследование решетчатого лабиринта — рентгенография в лобноносовой проекции, а иногда и в задней аксиальной — в сочетании с томографией решает вопрос, о нормальной воздушности или затемнении переходных пли задних клеток, а пногда и основных пазух. Скиалогические симптомы острого и хронического этмоидита и сфеноидита почти одинаковы и поэтому не дают права ставить рентгенологический дифференциальный диагноз между формами и стадиями их заболевания.
Часто в гайморовых пазухах при рентгенологическом исследовании обнаруживаются нежные гомогенные тени кист с полукруглым внешним контуром. Истинные кисты — только ретенционные, большинство же прочих (ложных) кист — грыжевые мешки слизистой оболочки, наполненные соломенножелтой жидкостью, содержащей холестерип. Клпнпческп диагноз кисты устанавливают случайно — при пункции гайморовой пазухи. Дифференциальная диагностика между ретепцпонными и подобными ложными кистами в начальных фазах затруднительна; ретенционные кисты в терминальных фазах ведут к растяжению гайморовой пазухи, что выражается увеличением ее объема и истончением стенок, иногда настолько значительным, что возникают подозрения на наличие опухоли. Ложные кисты способны вызывать р'ефлектортто постоянные головные боли, что служит показанием к операции. Клиникорентгенологическими признаками самопроизвольного вскрытия кист являются: внезапное истечение соломенножелтой жидкости из одной половины носа, общее затемнепие пазухи при рентгепографпи с наклопным положением головы больного и уровень жидкости при рентгенографии в вертикальном положепии головы. Повторное появление на рентгенограмме через некоторое время тени кисты после ее самопроизвольного вскрытия указывает на наличие рецидива. Кисты в лобной пазухе встречаются значительно реже, чем в гайморовой, а в основной пязухе — крайне редко.
К кистовидному растяжеппю придаточных пазух носа слизистым содержимым относится мукоцеле лобной и решетчатой пазух, диагностируемое рентгенологически по характерным прямым признакам. Мукоцеле в начальной фазе ведет к затемнению пазух, истончению их стенок и перемещению линейных теней наружных стенок в сторону орбиты. В терминальных фазах мукоцеле истончение стенок пазухи становится столь значительным, что появляется симптом так называемого вторичного просветления, возникающий, несмотря на слизистое содержимое пйsyxn, благодаря уменьшению оптической плотности атрофичной костной ткани по отношению к рентгеновскому излучению.
Доброкачественные опухоли. Клиническое распо знавание опухолей, сравнительно редко исходящих из полости носа и пазух, не всегда бывает точным и своевременным, что резко ограничивает успешность хирургического и лучевого лече ния. Преимущество рентгенодиагностики заключается в том, что она позволяет рано обнаружить опухоль, тоиографоапатомически определить ее локализацию и нередко даже ее гистологическое строение. Однако далеко не всегда к рентгенологическому иссле дованию данной области прибегают вовремя и правильно пользу ются им в методическом и техническом отношении, что ведет к значительному снижению возможностей метода, а нередко и к его дискредитации.
полости носа и пазух отличается значительной компактностью и поэтому дает на рептгенограмме интенсивную с четкими контурами тень, сливающуюся со стенкой полости в месте ее прикрепления. Если опухоль не выходит за пределы пазухи, она диагностируется только рентгенологически; остеома полости носа, достигшая большой величины, обнаруживается при осмотре и инструментальном исследовании. Остеома чаще всего локализуется в лобной пазухе, реже в решетчатом лабиринте и полости носа и очень редко в других пазухах. Благодаря широкому распространению методики рентгенографии придаточных пазух носа и, в частности, флюорографии остеомы распознаются на относительно ранних стадиях развития, поэтому крупные остеомы встречаются редко. Мелкие остеомы, являющиеся случайной находкой, требуют рентгенологического наблюдения за их ростом в течение нескольких лет, и прежде чем не будет обнаружен прогрессивный рост опухоли, операция ее удаления противопоказана. Омертвевшие остеомы могут оставаться в пазухах многие годы. Крупные остеомы лобных пазух и решетчатого лабиринта требуют особого внимания рантгенолога в отношении точного определения места прикрепления ножки остеомы, глубины залегания и прорастания ее в соседние полости, в особенности в полость черепа.
Для решения этих задач следует пользоваться многоосевой прицельной рентгенографией пазухи и томографией. Ошибки в диагностике возможны тогда, когда склеротическую форму остеодисплазни (костный леоптиаз) принимают за остеому. Постепенный переход компактного образования в нормальную костную структуру п отсутствие четких контуров являются отличительными признаками остеодисплазни (см. ниже).
Рентгенологическая картина других доброкачественных опухолей полости носа и пазух — аденомы, фибромы, апгиофиброму, гемангиомы и др.— характеризуется деформацией, растяжением полостей, истончением и смещением костных стенок, их деминерализацией и заполнением пазух опухолевыми массами, что вызывает равномерное их затемнение. В терминальных фазах, как показывает рентгенологическое исследование, эти опухоли способны разрушать наиболее тонкие костные пластинки — костную ткань перегородки носа, клеток решетчатого лабиринта и носовых раковин, симулируя злокачественные новообразования. Клинйко-рентгенологические и анамнестические данные нередко способствуют установлению патологоанатомического диагноза. По отношению к некоторым видам ангиоматозных опухолей, например гемангиоэндотелиомам, успешно применяют лучевое лечение, о чем можно судить по данным серийного рентгенологического исследования, производимого перед началом лучевого лечения н в течение продолжительного времени после него. Характерными рентгенологическими признаками в конце сернйлого наолюдения являются восстановление воздушности пазух, рекальцинация их стенок, уменьшение объема таких пазух, как гайморова, и восстановление пневмашзацни пазух. Дифференциальная рентгенодиагностика между перечисленными доорокачественнымп опухолями полости носа и его придаточных пазух может быть очень трудной. Злокачественные опухоли. Первично возникающие в полости носа и придаточных пазухах злокачественные опухоли, преимущественно рак и саркома, рентгенологически отличаются от доброкачественных: с одной стороны, отсутствием признаков увеличения объема и растяжения нолости, а с другой — исчезновением изображения костных элементов носовых раковин, перегородки носа и костных стенок пазух и их перегородок. В начальных стадиях развития рака полости поса и пазух феномен исчезновения рентгеновского изображения тонких костных пластинок является результатом остеопороза, а не деструкции, в чем можно убедиться но рентгенологической картине полного анатомического восстановления костных стенок и перегородок назух после эффективного лучевого лечения. Разрушение костной ткани, возникающее в поздних стадиях развития раковой опухоли, исключает восстановление анатомической архитектоники кости, что, однако, не исключает при эффективном лечении возможности костной репарации. При саркомах полости носа и пазух костная деструкция их стенок бывает очень обширна, а репарация наблюдается значительно реже, чем при карциноме. Относительно доброкачественное течение имеет карцинома полости носа: при успешной терапии опухоль не переходит на стенки пазух и излечивается на многие годы. Рак гайморовой пазухи может быстро распространяться на тело скуловой кости, решетчатый лабиринт и кости основания черепа, о чем можно судить по рентгенограммам пазух в лобноносовой проекции, полуаксиальным, аксиальным снимкам и томограммам. Многоосевая рентгенография и томография являются особенно ценными для ранней диагностики злокачественных опухолей полости носа и пазух, определяя места их возникновения и распространения на другие кости и органы, нередко носоглотку и полость черепа. Некоторые системные поражения костей, включая череп (болезнь Пэджета, Реклингаузена, ксантоматоз и др.), а также редкие опухоли — хондрома, гемангиоэндотелпома, лимфангиоэндотелиома, хордома и некоторые смешанные опухоли — должны учитываться при дифференциальной рентгенодиагностике новообразований полости носа и пазух
Распознавание травматических повреждений костей носа и стенок пазух, относящихся к бытовой травме, требует рентгенологического исследования костей лицевого и мозгового черепа в нескольких специальных проекциях. Основными из них являются: боковая проекция костей носа при правом и левом прилегании к пленке (без усиливающих экранов!), подбоподочноносовая и полуаксиальная проекции пазух, прямой и боковой обзорные снимки черепа, внутриротовыв снимки альвеолярного отростка верхней челюсти и в некототшх случаях томография. Переломы стенок гайморовых пазух, особенно импгессионные, могут быть распознаны по признакам нарушения непрерывности и смещения линейных теней их стенок на полуаксиальной рентгенограмме (см. рис. 42, в) и затемнения соответствующих пазух вследствие кровоизлияния в них. Тяжелые переломы решетчатой кости с полным отрывом лицевого скелета от основания черепа можно обнаружить на боковой прицельной рентгенограмме и томограмме лицевого черепа в той же проекции. Огнестрельные переломы стенок погости носа не имеют закономерности: их распознавание при больших костных дефектах и наличии застрявших металлических осколков и пуль всегда требует рентгенологического определения локализации последних и осуществляется посредством 2—3 прицельных снимков черепа во взаимно перпендикулярных проекциях.
Височная кость содержит орган слуха и является наиболее сложной анатомической областью черепа. В настоящее время среди всех известных многочисленных способов рентгенографии височной кости наиболее распространены следующие три так называемые классические проекции: боковая проекция по Шюллеру 1т)ш. 43, а), аксиальная (рис. 43, б)—по Майеру и косая — по Стенверсу (рис. 43, в),
по Шюллеру
по Майеру
по Стенверсу
Рис. 43. Укладки головы для снимка правой височной кости в боковой по Шюллеру (I), аксиальной по Майеру (II) и косой по Стенверсу (III) проекциях. о—вид сверху; изображение височной кости помещается на половине пленки 13x18 см; б—вил спереди с горизонтально расположенной кассетой; в —вид со стороны темени; г — схема с рентгенограммы; г. п.—горизонтальная плоскость; к —кассета; с —свинцовая пластинка; б. к. —бортик кассеты; с. л. —срединная линия кассеты; с. о.—наружное слуховое отверстие противолежащей стороны; в. о.—верхушка совмевидного отростка; л —линия, параллельная плоскости кассеты; п —перпендикуляр к горизонтальной плоскости; ц. л. — центральный луч; с. п.—сагиттальная плоскость; т — тубус; 1 (I, II, III) — головка нижней челюсти; 2 (I, II Ш) —сосцевидный отросток; 3 (Ii II) — корень скулового отростка; 3 (III) — антрум; 4 (III) — верхушка пирамиды; 4(1, II) —антрум; 5 (I, II) —верхушка пирамиды; 5 (III) — затылочная кость: в (IF) — canalis caroticus; 6 (Ш)—crista sagittalis; 7 (I, II) — ОТВРретив наружного слухового прохода; 7 (III) — верхний полукружныйканал; 8(1, II) —сигмовидный синус; 8 (III) — улитка; 9(1) — капсула лабиринта; 9 (III) —горизонтальный полукружный канал; 10 (I) — большое затылочное отверстие; 10 (II) — шиловидный отросток; 10 (III) —преддверие; 11 (I) — яремное отверстие; 11 (II) —sutura parieto — mastoidea; 11 (Ш) — перилабиринтные клетки; 12 (I) —шиловидный отросток; 11 (II) —sutura occipitomastoidea; 13 (II) — emlssarium mastoideum; 14 (I) — sutura occipitomastoideat 14 (II) — ушная раковина; IS (I)— sutura Iambdoidea; IS (II) — головка молигочка; It (I)—emisearium mastoideum; 17 (I) — упшвя раковина; 17 (II) — наковальня.
а также одномоментные проекции для обеих височных костей — аксиальные проекции основания черепа и задняя проекция пирамид с направлением центрального пучка излучения через орбиты. Этими способами рентгенографии височпой кости получают изображение клеток сосцевидной части, ложа сигмовидного синуsa, отверстий наружного и внутреннего слуховых проходов, антрума, барабанной полости, молоточка и наковальни, полукружных каналов, преддверия и улитки. Томография (см.) височной кости дает картину деталей, неразличимых на обычной рентгенограмме: латеральной стенки аттика, канала лицевого нерва, стремени, круглого и овального окон и т. д. Особенности техники томографии височной кости заключаются в том, что последняя представляет собой очень малый объект, отдельные части которого расположены на разных глубинах. Ввиду этого нельзя ограничиваться двумя положениями головы, как для томогр^рии черепа и придаточных пазух носа, а следует производить томографию в проекциях по Шюллеру и Стенверсу, одномоментную симультанную (многослойную) томографию в задней проекции и др. По "этой же причине шаг томографии должен быть очень малым (до 1—2 мм), а угол качания — значительным (для получения очень тонких слоев). Такая техника, требующая специальной аппаратуры, позволяет получать изображение стремени и окон лабиринта. Несмотря на обилие способов рентгенографии и томографии височной кости, наибольшее практическое значение имеют боковая и аксиальная проекции и томография обеих височных костей в задней проекции черепа. Косая проекция применяется сравнительно редко, а именно — при показаниях к рентгенологическому исследованию верхушки пирамиды, внутренних слуховых проходов и лабиринта. Как правило, боковая, аксиальная п косая проекции являются двухмоментными, так как они производятся отдельно для правого и левого уха с целью сравнения рентгенологической картины височной кости здоровой и больной стороны. К новейшим методикам, улучшающим разрешающую способность рентгенографии и томографии черепа, относится рентгеполпгическое исследование височной кости с ппямым увеличением изображения (см. Рентгенография), что наиболее эффективно для таких мелких объектов, какими являются слуховые косточки, фаллопиев канал и анатомические детали лабиринта. Необходимо стремиться к идентичности технических условий и к точности укладки при производстве двухмоментной рентгенографии и томографии височной кости, так как несоблюдение атих условий ведет к искажению рентгеноапатомических картич и затрудняет их сравнение. То же самое относится к погрешностям одномоментных рентгенограмм и томограмм обеих височных костей, когда неправильное положение головы больного нарушает проекционную симметрию изображения костей основания черепа. Для того чтобы правильно интерпретировать рентгенограммы и томограммы височных костей, необходимо добиваться их стандартности при применении многоосевой техники рентгенологического исследования. Этой же цели способствует опыт изучения рентгеновской анатомии многочисленных вариантов НОРМЫ. Рентгеноанатомически различают 2 типа строения височной кости: пневматический и спонгпознокомпактный. Пневматическое строение височной кости может быть необычайно распространенным, когда клеточная структура обнаруживается в любой ее части, вплоть до вершины пирамиды. Спонгпознокомпактная кость лишена клеток или содержит ограниченное количество их в периантральпой области. Недоразвитие или отсутствие кпеток височной кости не всегда является патологическим признаком, но обычно оно служит доказательством нарушения функции слизистой оболочки полости среднего уха в раннем возрасте. При тпактовке рентгенограмм следует учитывать также возрастные особенности височной кости, пневматизация которой начинается в возрасте 2-3 лет и заканчивается к 25 годам.
Острые отиты и мастоидиты. Рентгенологическая картина острого отита характеризуется понижением воздушности (затемнением) клеток височной кости. Для диагностики обычно достаточно произвести снимки здорового и больного уха в проекции височных костей по Шюллеру. Если обе височные кости имеют одинаковое строение, что бывает чаще всего, при идентичной технике рентгенографии может быть обнаружено даже слабое понижение прозрачности воздухоносных клеток на стороне больного уха. При разнотипных по пневматизации височных костях критерий сравнения отпадает и незначительное затемнение клеток сосцевидного отростка может остаться незамеченным. Затемпение клеток бывает неравномерным, что зависит от их неодинаковой величины: крупная солитарная клетка зрительно кажется значительно прозрачней средних и мелких. При остром отите трудно обнаружить мелкие безвоздушыые перпантральные клетки, которые значительно лучше дифференцируются на рентгенограмме в проекции по Майеру. О состоянии воздушности антрума необходимо нередко судить при остром отите у детей младшего возраста, у которых клетки сосцевидного отростка отсутствуют, а антрум очень велик. Рентгенодиагностика острых антритов в детском возрасте изза трудности исследования в специальных проекциях базируется на методике одномоментной рентгенографии обеих височных костей при положении ребенка на спине и каудальном направлении центрального луча. При этом оба антрума и пирамиды симметрично проецируются над орбитами на кости черепного свода, что облегчает распознавание патологических изменений при одностороннем воспалительном процессе. Резкость и интенсивность перегородок клеток сосцевидного отростка, несмотря на затемнение последних, всегда достаточно велики, и потеря этих признаков на высококачественной рентгенограмме свидетельствует об атрофии костных элементов — остеопорозе. Осложнение острого отита — мастоидит. Рентгенологическая симптоматика зависит от фазы поражения. В первой фазе зона остеопороза, выражающаяся на рентгенограмме полным исчезновением перегородок клеток сосцевидного отростка, увеличивается и затемнение становится бесструктурным; во второй фазе затемнение сменяется противоположным скиалогическим признаком деструкции клеток — постепенно нарастающим просветлением. Этот симптом вторичного просветления, обнаруженный нами и при некоторых заболеваниях придаточных "па^х носа (см. Мукоцеле), объясняется полной потерей костисто' вещества (способного поглощать рентгеновское излучений) И прорывом гноя.под периост. Полость субпериостального абсЦе"сса>лри этом икШг вид интенсивного очага просветления" с "резец очерченными краями. Очень важно рентгенологически вовремя распознать субпериостальный абсцесс верхушки сосцевидного .отростка, так называемую бецольдовскую форму мастоидита, йрн^которой гной может проникнуть под грудиноключичнососковую 'мышцу и вызвать медиастинит (см.). При клиническом подозрении на мастоидит Бецольда нельзя ограничиваться рентгенограммой поЛ1юллеру, на которой он может быть просмотрен, а необходимо произвести тангенциалайые снимки сосцевидного отростка." ^, . » Наружный отит может дать повод к ошибочной диагностике острого отита и даже мастоидита. На рентгенограмма, в проекции по Шюллеру при наружном отите действительно обнаруживается затемнение клеток височной кости, вызванное,~однако, не поражением слизистой оболочки клеток и экссудатом," а утолщенными отечными мягкими тканями сосцевидной области. Способ одномоментной рентгенографии обеих височных костей, при котором наружные мягкие ткани не прикрывают клетокТЯ5ечецидного~отростка, позволяет легко установить диагноз наружного отита", при котором эти клетки сохраняют нормальную воздушность. Рентгенологическое исследование височной кости приобретает большое диагностическое значение при латентных формах мастоидита, особенно при перисинуозном абсцессе, когда ряд клинических симптомов мастоидита отсутствует.
При распространенном типе пневматизацпи височной кости деструкция клеток в области чешуи (сквампт) и скулового отростка (зигоматит) наблюдается крайне редко. Лечение острых заболеваний уха антибиотиками значительно сократило число осложнений острого отита мастоидитом, однако рентгенодиагностика латентно протекающих мастоидитов не утратила своего значения, так как стали известны их пешщнллиноустойчивые формы и способность антибиотиков маскировать клиническую симптоматику мастоидита. Большое значение в распознавании острых отитов и мастоидитов имеет серийная динамическая рентгенография уха на различных этапах развития болезни, позволяющая обнаруживать признаки ухудшения процесса или постепенного восстановления воздушности клеток, резкости и плотности их перегородок и костного заживления очагов деструкции. Хронические воспалительные заболевания уха. Хронический отит представляет собой самую большую группу среди больных, направляемых для рентгенологического исследования уха. Рентгенологическая картина хронического отита, возникающего в детстве как осложнение инфекционных болезней, характеризуется спонгнознокомпактпым строением височной кости в результате недоразвития клеточной системы уха, значительной редукции антрума и периаптральных клеток и создающего скиалогическую картину остеосклероза. Однако у здоровых людей с бесклеточным строением височной кости остеосклероз, наблюдающийся при длительном хроническом воспалении среднего уха, отсутствует, на основании чего строение такой височной кости лучше именовать спопиюзнокомпактпым, а не склеротическим. Если для рентгенодиагностики острого среднего отита и мастоидита можно обычно ограничиться рентгенографией обеих височных костей в проекции ио Шюллеру, то для детального исследования больных хроническим отитом необходима многоосевая рентгенография и, как правило, проекция по Манеру. Диагностическая ценность последней заключается в том, что она позволяет судить об изменении величины и прозрачности антрума, который при благоприятном течении заболевания в значительной степени уменьшается — редуцируется. Небольшая прозрачность такого антрума объясняется уменьшением его объема, а не наличием какоголибо патологического субстрата. Отсутствие клеток в сосцевидном отростке способствует хорошей различимости ложа сигмовидного синуса и обнаружению его предлежапия. На рентгенограмме в проекции по Майеру можно через наружное слуховое отверстие и латеральную стенку аттика видеть тени молоточка и наковальни и судить о характерной для эпитимпанита деструкции их. Ввиду, того что погрешности в укладке головы при рентгенографии уха по Майеру ведут к исчезновению теней слуховых косточек, о состоянии их можно судить только по строго типичным (стандартным) снимкам. Дефект в наружной костной стенке аттика не удается непосредственно увидеть на рентгенограмме височной кости по Майеру, его можно лишь заподозрить на основании полного отсутствия теней слуховых косточек и повышенной прозрачности наружного слухового отверстия. Однако точно доказать деструкцию латеральной стенки аттика можно только путем томографии височной кости (см.). Хронические отиты многолетней давности характеризуются почти полным отсутствием клеточной системы височной кости и зна^ чительным уменьшением антрума. У лиц с хорошо развитой клеточной системой височной кости к моменту начала заболевания хронический отит при рентгенологическом исследовании представляет иную картину. Височная кость, несмотря на долголетнее течение отита, остается пневматизированнои, но с той лишь разницей, что вследствие перестройки под влиянием хронического воспаления часть клеток исчезает, а оставшиеся уменьшаются и кажутся менее прозрачными, отчасти также изза утолщения перегородок клеток. Размеры антрума долгое время сохраняют нормальную величину. Аналогичная картина перестройки клеточной системы височной кости наблюдается при хронических отитах, возникающих в результате контузии.
В диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований уха рентгенологическое исследование имеет наибольшее значение при остеомах и экзостозах наружного слухового прохода, для обнаружения которых наиболее пригодны рентгенограммы в проекции по Майеру и томограммы обеих височных костей в задней проекции. Этими же методиками следует пользоваться при различных формах врожденной атрезии наружного слухового прохода у детей. К редко встречающимся злокачественным опухолям уха относятся рак и саркома. Деструкция височной кости при раке в отличие от холестеатомной полости характеризуется рентгенологическими признаками бессистемной локализации процесса (холестеатома начинается и распространяется из аттикоантральной области), когда деструкция рентгенологически обнаруживается в области костных стенок наружного слухового прохода и в области суставного отростка нижней челюсти, чешуи и средней черепной ямы. Кроме того, границы костных дефектов не имеют при карциноме правильпых очертаний неплотного венчика», типичных для холестеатомной полости (см. тгиже). Саркома уха быстро ведет к деминерализации костных элементов, поглощающих рентгеновское излучение, и к полной потере изображения многих анатомических деталей височной кости на рентгенограммах. При подозрении на злокачественную опухоль уха всегда следует пользоваться дополнительной рентгенографией основания черепа в аксиальных проекциях.
Рентгенологическое исследование височной кости при отосклерозе, учитывая хирургическое лечение некоторых его форм, ставшее весьма перспективным лишь в последние годы, может оказаться полезным с точки зрения предсказания эффективности предпринимаемой операции. Только при условии специальной тонкослойной томографии барабанной полости и производства достаточно большого количества томограмм с шагом порядка 1—2 мм представляется возможным получать изображение стремени и окон лабиринта и, т%ким образом, судить об их патологических изменениях. Очень перспективна для тех же целей томография височной кости с прямым увеличением^ изображения, требующая, однако, более высокой техники и специальной аппаратуры.
Нередко возникающие переломы и трещины височной кости, причиной которых является уличная и производственная травма, точно и топически правильно диагностируются только квалифицированным рентгенологическим исследованием височной кости. Чаще встречающиеся продольные переломы височной кости с типичными признаками перфорации барабанной перепонки и кровотечением из уха обнаруживается при исследовании височной кости в проекциях по Шюллеру и Майеру. Очень редкие поперечные переломы пирамиды с немедленно возникающими параличами слухового и лицевого нервов при отсутствии перфорации барабанной перепонки и кровотечения из уха могут быть точно диагностированы лишь на рентгенограммах височной кости по Стенверсу, аксиальных снимках основания черепа и снимке пирамид через орбиты. Огнестрельные повреждения височной кости не имеют типичной локализации, тем не менее рентгенологическое исследование ее при ранениях уха не лишено ценности, особенно для обнаружения и определения местоположения металлических осколков.
Рентгенологическое исследование височной кости при осложнении хронического отита холестеатомой имеет очень большое значение. Рентгенологическая картина ушной холестеатомы многообразна, что связано с давностью осложнения, размерами холестеатомной полости и локализацией ее в отделах среднего уха. Большие холестеатомы, возникающие в аттикоантральной области и нередко распространяющиеся на заднюю черепную яму — сосцевидный отросток и синус, можно легко обнаружить на снимке височной кости в проекции по Шюллеру на основании признака интенсивной бесструктурной полости. Проекция по Майеру в таких случаях необходима для уточнения топографии холестеатомы и определения костного дефекта в области наружной стенки аттика, который может быть тотальным при так называемой естественной радикальной операции, производимой» самой холестеатомой. При крупных холестеатомах, не выходящих за пределы полости среднего уха, можно рентгенографически обнаруживать другие ее признаки: значительное увеличение размеров аптрума, расширение аттика, истончение и разушение его наружной стенки и входа в антрум. В связи с тем что клиническое течение крупных холестеатом имеет длительное время доброкачественный характер, рентгенолог может обнаружить не соответствующую клинически доброкачественному течению рентгенологическую картину огромного разрушения височной кости и всего слухового аппарата, включая лабиринт. Сопоставление данных рентгенографии височной кости по Шюллеру, Майеру и Стенверсу дает полное представление о величине и локализации холестеатомной полости. Скиалогическими признаками доброкачественно текущих холестеатом являются четкость и плотность стенок полости, контуры которых описываются как скорлупа» или венчик» холестеатомы. Исчезновение четкости и плотности стенок холестеатомной полости является рентгенологическим признаком кариозного процесса, который может привести к тяжелым осложнениям. Небольшая холестеатома, сопровождающаяся нагноением, с трудом обнаруживаемая рентгенологически, может быстро нарушать целость крыши барабанной полости и антрума и вызывать менингит ушпого происхождения, что иногда трудно вовремя установить клинически, чтобы предотвратить операцией тяжелые осложнения. Необходимо учитывать, что около 30% холестеатом аттика недоступны рентгенологическому распознаванию.
Зедгенидзе Г., Фрейдин Л. «Справочник по рентгенологии и радиологии», М., 1972
