Первично возникающие в полости носа и придаточных пазухах злокачественные опухоли, преимущественно рак и саркома, рентгенологически отличаются от доброкачественных: с одной стороны, отсутствием признаков увеличения объема и растяжения полости, а с другой — исчезновением изображения костных элементов носовых раковин, перегородки носа и костных стенок пазух и их перегородок. В начальных стадиях развития рака полости носа и пазух феномен исчезновения рентгеновского изображения тонких костных пластинок является результатом остеопороза, а не деструкции, в чем можно убедиться но рентгенологической картине полного анатомического восстановления костных стенок и перегородок пазух после эффективного лучевого лечения. Разрушение костной ткани, возникающее в поздних стадиях развития раковой опухоли, исключает восстановление анатомической архитектоники кости, что, однако, не исключает при эффективном лечении возможности костной репарации.
При саркомах полости носа и пазух костная деструкция их стенок бывает очень обширна, а репарация наблюдается значительно реже, чем при карциноме. Относительно доброкачественное течение имеет карцинома полости носа: при успешной терапии опухоль не переходит на стенки пазух и излечивается на многие годы.
Рак гайморовой пазухи может быстро распространяться на тело скуловой кости, решетчатый лабиринт и кости основания черепа, о чем можно судить по рентгенограммам пазух в лобно- носовой проекции, полуаксиальным, аксиальным снимкам и томограммам. Многоосевая рентгенография и томография являются особенно ценными для ранней диагностики злокачественных опухолей полости носа и пазух, определяя места их возникновения и распространения на другие кости и органы, нередко носоглотку и полость черепа.
Некоторые системные поражения костей, включая череп (болезнь Пэджета, Реклингаузена, ксантоматоз и др.), а также редкие опухоли — хондрома, гемангиоэндотелпома, лимфангиоэндотелиома, хордома и некоторые смешанные опухоли — должны учитываться при дифференциальной рентгенодиагностике новообразований полости носа и пазух .
В области верхних дыхательных путей в основном встречается рак в различных формах и редко (около 3% по отношению к злокачественным опухолям ЛОР-органов) — саркома.
Злокачественные заболевания этой локализации — рак и саркома, как правило,
являются первичными. Они встречаются сравнительно редко, чаще у мужчин, в
основном среднего и пожилого возраста. Наиболее часто первичным злокачественным
процессом поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые, лобные и клиновидные
пазухи. Редко источником злокачественной опухоли является носовая перегородка.
Злокачественность опухолей придаточных пазух определяется их относительно
быстрым прорастанием в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонебную
ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в
заглоточные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического
исследования, а затем и в шейные, хорошо определяемые пальпаторно.
Учитывая, что злокачественность опухоли во многом зависит от ее локализации,
верхнечелюстную пазуху делят на более и менее злокачественные сектора. Эта
плоскость проходит через пазуху от ее нижненаружного угла к внутреннему углу
глаза, разделяя более доброкачественные и доступные для лечения опухоли
передненижнего сектора от более злокачественных и менее доступных для лечения
опухолей верхнезаднего отдела верхнечелюстной пазухи.
Распространенность злокачественной опухоли полости носа делят на четыре стадии:
Симптоматика.
Опухоли носа проявляются рано, но симптомы их не носят вначале тяжелого
характера. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания через
одну половину носа, отделяемое слизистое, а затем с примесью крови. Позже могут
быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Внешне опухоль чаще
бугристая, однако может быть и полиповидная. В этом случае новообразование
нередко принимают за полипы, особенно у пожилых людей. Удаление таких полипов
сопровождается кровотечением, что должно насторожить хирурга; гистологическое
исследование поможет установить точный диагноз. В более поздней стадии опухоли
носа прорастают через решетчатый лабиринт в глазницу, вызывая экзофтальм, в
лобную пазуху, в основание черепа, что сопровождается соответствующей
симптоматикой.
Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется
длительным отсутствием клинических симптомов. Первыми признаками нередко
являются невралгические боли, вторичное поражение зубов, деформация лицевого
рельефа, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм. Из
верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и
решетчатую кость, а затем и в основание черепа. По степени распространенности
опухоли и метастазов выделяют также четыре стадии ее развития.
Первичное поражение злокачественной опухолью лобных и особенно клиновидных пазух
встречается редко; возникающая при этом симптоматика соответствует локализации
опухоли. Здесь на первый план могут выступать проявления неврологического,
мозгового характера.
Диагностика.
В раннем периоде роста злокачественных опухолей носа и придаточных пазух
представляет значительные трудности, поэтому, проявляя онкологическую
настороженность, необходимо всякий болезненный процесс в области верхних
дыхательных путей оценивать и с точки зрения возможности развития
злокачественного процесса. Опухоли этой локализации очень часто проявляются
симптомами обычных, неопухолевых, заболеваний, поэтому лишь скрупулезное
выяснение точных и полных причин появления того или иного симптома поможет
заподозрить опухоль и не пропустить начало ее развития. Если опухоль
заподозрена, с помощью существующих диагностических методик ее уже нетрудно
распознать.
Кроме эндоскопических методов, для диагностики применяются пункции и
зондирование придаточных пазух, отсасывание содержимого и введение в них
контрастного вещества, рентгенография в различных проекциях, а при обнаружении
опухоли или подозрительной на нее ткани — биопсия с гистологическим
исследованием.
Лечение.
В ранней стадии заболевания комбинированное
- удаление опухоли с применением
диатермокоагуляции, затем лучевая терапия на пути лимфооттока. Некоторые хирурги
предпочитают предоперационное облучение для подавления активности роста опухоли,
а в послеоперационную рану закладывают препараты радия. При наличии метастазов в
регионарных лимфатических узлах или подозрении на них показано широкое их
иссечение вместе с клетчаткой. Прорастание опухоли в основание черепа, глубоко в
крылонебную ямку исключает возможность радикального иссечения опухоли, — таким
больным проводятся лучевое лечение и общая или регионарная химиотерапия.
Вовлечение в опухолевый процесс тканей орбиты или твердого неба и альвеолярного
отростка верхней челюсти допускает возможность широкого хирургического
вмешательства с резекцией верхней челюсти и с экзентерацией глазницы. Операцию
проводят под интубационным наркозом. Косметические дефекты лица устраняют затем
с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.
Пальчун В., Преображенский Н. «Болезни уха, горла и носа», М., 1978
